图们市养老服务机构设置申请表.doc

图们市养老服务机构设置申请表 暂定名称： 　申请日期： 年 月 日 图们市民政局制 拟设置的养老服务机构基本情况 照 片 暂定名称 负责人 机构地址 电 话 拟设置床位数 机构性质 占地面积 （平方米） 建筑面积 （平方米） 总投资额 （万元） 开工时间 竣工时间 房屋产权性质 自有产权□ 房屋产权号 租 赁□ 租凭自期限 年 租凭费用 万元/年 使用权□ 单位名称： 使用年限： 经费来源 （万元） 政府补贴 □ 个人投资 □ 项目单位投资 □ 其 他 □ 申 请 人 基 本 情 况 姓 名 性 别 出生年月 政治面貌 学 历 专业职称 现任职务 身份证号 简 历 何年何月至何年何月 在何地何部门 任何职务 注：此表一式两份，由申请人（单位）和民政部门各留一份。 申 请 理 由（申请书） （可另附页粘贴到此处）  县、市 住建 部门 意见 盖 章 年 月 日 县、市 消防 部门 意见 盖 章 年 月 日 县、市 食品 卫生 安全 部门 意见 盖 章 年 月 日 县、市 环保 部门 意见 盖 章 年 月 日 县、市 民政局 意见 盖 章 年 月 日 注：此表一式两份，由申请人（单位）和民政部门各留一份。 2