学校卫生监督档案样式.doc

学校卫生监督档案 （响水县 中学） 响 水 县 卫 生 局 响水县学校卫生监督档案目录 序号 题 名 页码 备注 1 事业单位法人证书复印件 盖章 2 法定代表人或负责人身份证复印件 盖章 3 各类许可证复印件 盖章 4 从业人员健康合格证明复印件 5 学校卫生管理基本情况登记表 6 学校食堂基本情况 7 饮用水卫生基本情况 8 公共场所基本情况 9 健康管理与传染病防治情况 10 学校突发公共卫生事件处置领导小组 盖章 11 行政处罚资料 12 新改扩建项目 13 监督监测资料 学校卫生管理基本情况 基本情况 学校名称： 注册地址： 学校地址： 行政区域代码：□□□□□□ 邮编： 组织机构代码：□□□□□□□□□□-□ 经济类型代码： 法定代表人： 身份证号： 联系电话： 分管卫生校（园）长： 联系电话： 教职工人数： 班级数： 学生人数： (其中男生： 女生： ) 住校生人数： (其中男生： 女生： ) 二、学校类别： 1、乡（镇）中心幼儿园□ 村办幼儿园□ 个人办园□ 2、初等教育：乡（镇）中心小学□ 农村小学□ 3、中等教育： 初级中学□ 高级中学□ 中专、技校、职业学校□ 三、办学性质： 1、教育办□ 2、政府办□ 3、民办□ 4、其他□ 四、校内辅助设施数 1、餐饮单位□□ 2、食品店□□ 3、住宿场所□□ 4、沐浴场所□□ 5、美容美发场所□□ 6、校医院（校医室）□□ 7、其他□□ 学校食堂基本情况 基本情况 食堂名称： 经营性质： 餐饮服务许可证（证号 ） 负责人： 联系电话： 食品安全管理制度：□有 □无 从业人员 人 餐具消毒： □规范 □不规范 消毒方式 环境卫生: □好 □一般 □差； 储存条件: □好 □中 □差； 原料索证情况: □好 □中 □差 食品添加剂：□有□无，种类 豆制品供应单位名称： 乳品供应单位名称： 猪肉供应单位名称： “四害”防制措施： 量化分级情况：（ 是 否分级，等级 ） 食物中毒事故应急处理预案 □有 □无 饮用水卫生基本情况 基本情况 饮用水供水单位： 地址： 饮用水管理负责人： 联系电话： 管水人员数： 供水方式 1、集中式供水：市政□ 乡镇□ 自建□ 2、二次供水□ 3、分质供水□ 4、分散式供水□ 5、其他□ 自建集中式供水与二次供水卫生许可证：有□ 无□ 自建集中式供水：⑴水源类型：井水□ 河水□ 水库水□ 泉水□ ⑵水源防护措施：井房□ 围墙/栏□ 水池□ ⑶饮水消毒：①消毒方式: 氯化消毒□ 二氧化氯消毒□ 紫外线消毒□ 臭氧消毒□ ②投药方式：机械投加□ 人工投加□ 三、水质监测 本年度是否开展水质监测： 是□ 否□ 频次： 四、供应学生饮用水 1、开水□ 2、自带水□ 3、桶装水□ 桶装水生产企业名称： 企业生产许可证：有□ 证号： 无□ 五、饮用水事件 本年度是否发生饮用水污染事件： 是□ 否□ 公共场所基本情况 （每个公共场所填写一份） 基本情况 公共场所单位名称： 地址： 负责人 ：