餐饮服务许可变更申请表.doc

餐饮服务许可证 变更申请表 单位名称 ： 法定代表人(负责人或业主)： 许可证编号 ： 联 系 人 ： 联系电话（座机）： 联系电话（手机）： 填报日期： 年 月 日 衡东县食品药品监督管理局制 填 写 说 明 一、请在填写前认真阅读填写说明，严格按照要求填写。 二、本申请书由申请人填写。可用钢笔填写或打印，字迹清晰、工整，不得有涂改现象。 三、“申请人”是指申请餐饮服务许可的单位或个人，按工商行政部门核定名称填写。 四、“原核准内容”栏严格按照原《餐饮服务许可证》许可内容填写，申请变更的事项在“拟变更内容”栏按照变更后的内容填写，不变的事项填“不变”。 五、分类及备注需要变更的，在对应分类及备注栏勾选相应的申请项，如所申请项未在列出的范围内，勾选“其他”项，并填写具体内容。如不需变更的直接勾选“不变”项。 六、如因内容过多，表内无法填写，可后续页。 七、本申请书一式一份。 申请 变更理由 申 请 变 更 内 容 事 项 原核准内容 拟变更内容 单位名称 法定代表人 （负责人或业主） 地 址 （实际地址不变） 类 别 □ 不变 □ 特大型餐馆；□ 大型餐馆； □ 中型餐馆； □ 小型餐馆； □ 快餐店； □ 小吃店； □ 饮品店； □ 食堂； □ 集体用餐配送单位； □ 其他： □ 特大型餐馆；□ 大型餐馆； □ 中型餐馆； □ 小型餐馆； □ 快餐店； □ 小吃店； □ 饮品店； □ 食堂； □ 集体用餐配送单位； □ 其他： 备 注 □ 不变 □ 单纯火锅； □ 单纯烧烤； □ 全部使用半成品加工； □ 中餐类制售；□ 西餐类制售；□ 日餐类制售；□ 韩餐类制售；□ 工地食堂； □ 学校食堂； □ 幼儿园食堂； □ 企事业机关单位食堂； □ 含凉菜含裱花蛋糕含生食海产品含凉菜含裱花蛋糕含生食海产品