完整大病历模板.doc

住 院 志 姓名： 职业： 性别： 住址： 年龄： 入院日期： 民族： 记录日期： 籍贯： 病史陈述者： 婚姻： 可靠程度： 主诉： 现病史： 患者自发病以来精神食欲可，睡眠可，大小便未见明显异常，体力、体重无明显减轻。 既往史：否认肝炎、结核及其它传染病史及接触史；否认糖尿病、高血压、冠心病、肾脏病病史；预防接种史不详（或随社会）；否认重大外伤及手术史；否认输血史；否认食物药物过敏史。 系统回顾： 头颅五官：无视力障碍、耳聋、耳鸣、眩晕、鼻出血、牙痛、牙龈出血、声音嘶哑。 呼吸系统：无咳嗽、咳痰、喘憋；无咯血、胸痛、呼吸困难，无低热、盗汗。 循环系统：无活动后气促、下肢水肿；无心悸、心前区疼痛、晕厥；无端坐呼吸；无血压增高。 消化系统：无食欲减退、恶心、呕吐、返酸、嗳气；无腹胀、腹痛、腹泻、便秘；无呕血、黑便、便血及黄疸。 泌尿系统：无尿频、尿急、尿痛；无血尿、腰痛；无排尿困难、夜尿增多、尿量异常及颜面水肿，无阴部瘙痒、阴部溃烂等。 血液系统：无乏力、头昏、眼花、耳鸣；无苍白、黄染，无皮肤出血点、瘀斑、牙龈出血、鼻出血、皮下出血；无淋巴结肿大、肝脾肿大及骨痛。无心悸、舌痛，吞咽困难、恶心；无烦躁、记忆力减退；营养，消化，吸收状况 代谢及内分泌系统：无多食、多饮、多尿；无怕热、多汗、怕冷、畏寒；无头痛、视力障碍、心悸、食欲异常、水肿；无显著肥胖、明显消瘦；无毛发增多、毛发脱落、色素沉着；无肌肉震颤及痉挛；无烦躁、性格、智力改变；无闭经、产后大出血、性功能改变；骨骼、甲状腺、体重 肌肉骨骼系统：无关节痛、游走性关节痛；无关节变形、关节红肿；无肌肉麻木、疼痛、痉挛、萎缩、瘫痪、肌肉痛及肢体无力；无外伤，运动障碍、骨折、关节脱位、先天畸形 神经系统：无头晕、头痛、眩晕及晕厥；无记忆力减退、视力障碍、失眠；无意识障碍、感觉异常、瘫痪、抽搐。 精神状态：有无情绪改变，焦虑、易于、幻觉、妄想、定向力障碍等，有时还应了解其思维过程、智力、自知力 体格检查 T：℃ R：次/分 P：次/分 BP：mmHg 一般状况：发育正常，营养良好，意识清晰，无急慢性病容，表情自然，自主体位，步入病房，查体合作。 皮肤粘膜：皮肤粘膜无黄染、苍白、紫绀；温度可，湿度中，弹性可；无皮疹，皮下出血点、紫癜、淤斑；无皮下结节、瘢痕；无肝掌及蜘蛛痣；双下肢无水肿。 淋巴结：耳前、耳后、枕骨后、颌下、颏下、颈前、颈后、锁骨上、腋窝下、滑车上、腹股沟淋巴结均未触及肿大（部位，大小，数目，硬度，活动度，黏连情况，局部皮肤有无红肿，波动，压痛，瘘管，瘢痕等）。 头部：头颅大小正常，无畸形，无压痛，无包块；头发黑，分布均匀。 眼：眉毛无脱落，分布均匀；双睑无水肿，上睑无下垂，无倒睫、睑外翻；结膜无苍白、充血、出血，巩膜无黄染；眼球无突出、凹陷、震颤、斜视，眼球运动正常；角膜透明，角膜反射正常；双侧瞳孔等大等圆，直径约0.4cm，直、间接对光反射灵敏，调节与辐辏反射存在。 耳：耳廓无畸形，牵拉无疼痛；外耳道通畅，无异常分泌物，乳突区无压痛，双耳粗测听力正常。 鼻：鼻外形正常，无鼻翼扇动，鼻中隔居中，鼻通畅、鼻腔内无异常分泌物，额窦、筛窦、上颌窦（副鼻窦）均无压痛。 口：口唇无苍白、紫绀，无疱疹、皲裂及色素沉着，口腔粘膜完整无溃疡、出血；齿列齐，无龋齿；牙龈无肿胀、溢脓、出血、萎缩、铅线及色素沉着；咽无充血，双侧扁桃体不大；舌质红，苔薄白，伸舌居中；鼓腮露齿正常。 颈部：外形正常，无包块；无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，气管居中，甲状腺不大未闻及杂音，未闻及颈动脉血管杂音；颈软，无抵抗，Brudzinski征（-）性。 胸部：胸壁无静脉曲张、蜘蛛痣，无局部隆起及凹陷；胸廓对称，无畸形，肋间隙无增宽或狭窄，胸骨及胸壁无压痛，无皮下气肿 肺脏： 视诊:呼吸运动两侧对称，呼吸频率XX次/分，节律规整，胸腹式呼吸联合存在，以腹式呼吸为主。 触诊:胸廓扩张度双侧对称，触觉语颤双侧对称，无增强及减弱，未触及胸膜摩擦感。 叩诊:双肺叩诊呈清音，肺下界位于右锁骨中线第6肋间，双侧腋中线第8肋间，双侧肩胛下角线第10肋间，双下肺移动度约7cm。 听诊:双肺呼吸音清，未及异常呼吸音，未闻及干、湿性罗音，语音共振双侧对称，未及胸膜摩擦音。 心脏： 视诊:心前区无隆起及凹陷，无异常搏动，心尖搏动在左锁骨中线第五肋间内0.5cm最明显。 触诊:心尖搏动最强点位于左侧第五肋间锁骨中线内0.5cm，范围约2cm，无增强及减弱；无抬举性搏动，各瓣膜区未触及震颤，未及心包摩擦感。 叩诊:心界不大。心脏相对浊音界如下： 右（cm） 肋间 左（cm） 2-3 II 2-3 2-3 III 3.5-4.5 2-3 IV 5-6 V 7-9 左锁骨中线距前正中