4321(B)1a高风险诊疗技术管理制度.doc

湖北省荣军医院高风险诊疗技术管理制度 为提高医疗质量、保障医疗安全，加强高风险诊疗技术的管理和规范高风险诊疗技术的临床应用，根据卫生部颁发的《中华人民共和国执业医师法》、《医疗技术临床应用管理办法》、《医院工作制度与人员岗位职责》等法律法规，制定本制度。 一、医疗技术分为普通有创诊疗技术和高风险诊疗技术。 （一）、普通有创诊疗操作技术 1、指临床常用低风险，操作简单、安全的有创操作：如导尿、胃肠减压、骨髓穿刺，浅表组织活检，B超引导下诊疗性腹穿、胸穿，外周血管穿刺，清创等； 2、普通有创诊疗操作技术权限及授权 取得执业医师资格的医师，在上级医师指导下成功完成5例以上的操作后，经科室质控小组审核同意后，予以本项目操作权限，记录于本科室质控文件同时报医务处备案。未取得医师资格证书的本院医师可在上级医师指导下进行普通有创诊疗操作。凡在医院学习的实习生、进修生均不得开展普通有创诊疗操作，临床型已获得执业医师资格研究生可在上级医师指导下进行普通有创诊疗操作。 （二）、高风险诊疗技术 1、高风险诊疗技术相对于普通有创诊疗技术，相对具 有高危险性、高难度操作性，具有准入要求。高风险诊疗技术随着医学科学发展和不同地域、不同医学学科发展水平的不同具有差异性和变动性。各临床专业科室根据本专业有创诊疗操作技术的复杂性、难度和风险，确定本科室高风险诊疗技术项目，并根据学科发展和技术变化，定期进行项目更新。 2、手术、麻醉、介入、腔镜以及新技术、新项目纳入高风险诊疗技术范畴管理。 二、高风险诊疗技术操作的管理 （一）、执业医师必须经授权后方能进行高风险诊疗技术项目操作，未予授权的人员不得开展相应操作。 （二）、各科根据本专业有创诊疗操作技术的复杂性、难度和风险，列出高风险诊疗技术目录，报医务部审核备案，并对目录进行定期更新。 （三）、高风险诊疗操作技术按专业分别设制准入标准，各专业执业医师根据高风险诊疗操作的复杂性和技术难度按项目分别进行操作资质准入。 （四）、危重患者高风险诊疗操作的管理 对危重患者进行高风险诊疗操作，除紧急情况，在操作前要进行科室讨论，综合评估病情，确立操作方案和应急预案。原则上要安排技术熟练的医师负责具体操作。 （五）、手术分级管理，按照医院《手术分级管理制度》执行。 （六）、新技术、新项目的管理，按照医院《新技术、新项目准入管理制度》实施。 （七）、腔镜手术的管理，按照医院《腔镜诊疗技术资质评审办法》执行。 （八）、麻醉医疗技术的管理按照医院《麻醉医师资格分级授权管理制度》执行。 （九）、介入医疗技术的管理，按照医院《介入诊疗技术资质评审办法》执行。 三、高风险诊疗技术操作权限的申请及授权 1、申请者须取得主治医师及以上职称方可提出高风险诊疗操作技术项目权限申请。 2、申请者必须担任申请项目一助5例以上，并在上级医师（或有经验医师）指导下成功施行5例，经科室质量管理小组审核同意，填写《湖北省荣军医院高风险诊疗技术资质申请表》并科主任签字后上报医务处审核。 3、医务处审核同意后上报院医疗质量和安全管理委员会，经审核同意后授予相应高风险诊疗技术项目操作权限。 四、高风险诊疗技术的监管和再授权 1、高风险诊疗技术实行追踪管理，开展高风险诊疗技术的科室自项目开展日起，每年对高风险诊疗技术开展情况进行总结，并将总结报告报送医务处备案。 2、高风险诊疗技术的操作权限实行动态管理，每两年复审一次。 3、已获授权者出现下列情况，医务部酌情取消或降低其操作权限： a,达不到新修订的授权审核条件者； b,操作者两年内某项操作并发症的发生率超过操作标准规定的范围； c，操作者在某项或多项操作过程中明显或屡次违反操作规程； d，复审不合格者。 高风险诊疗技术操作须由授权医师完成，但紧急情况下，未获授权医师可在已通知授权医师并报告医务部或总值班获授权后进行高风险诊疗技术操作。 取消或降低操作权限者可在半年后提出再授权申请，科主任签字报医务处审核同意报院医疗质量和安全委员会审核。 五、对于高风险诊疗技术操作权限申请、授权、监管及再授权结果持有异议者可直接向院医疗质量和安全管理委员会提出申诉，由院医疗质量和安全管理委员会作出裁定，为最终裁定。 医务部