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惊恐障碍与心脏疾病PDHD 上海市黄浦区中心医院心内科 王一波 目录 第一部分：惊恐障碍 第二部分：与心脏疾病 120女子 一天晚上，某女士突然感到胸闷、气急，心脏好像要从嘴里跳出来，且大汗淋漓、全身颤抖、极度恐惧、不能控制，有一种即将窒息、马上要死亡的感觉。她大喊救命马上打了120去医院急诊。到医院急诊科，上述感觉便消失得无影无踪。医生检查后没有发现异常，心电图也未见异常，只好对症处理一下，让她回家。可是在此后的一周里，她又发作了两次，每次发作无明显诱因。每次都是120送入急诊。心电图提示窦性心动过速，T波改变。急诊医生把她收入CCU检查。在观察期间，医生为她做了24小时心电监护及相关的检查，未有器质性疾病发现。 “…这是让我感到最恐怖的体验…” 内科医师 PD患者的首诊医生 以下症状中存在4项以上就可以被诊断为 （心脏、呼吸、神经） （一级症状*） 1、心悸、心跳猛烈或心跳过速 2、出汗 3、震颤或发抖 4、感觉气短或有窒息感 5、感觉咽喉部有阻塞感 6、胸痛或胸部难受 7、恶心或腹部不适 8、头晕、感到站不稳或坐不稳，头部发飘，晕倒 9、有不真实感或害怕会发疯 10、感到自我失控或害怕会发疯 11、身体各处感觉异常，如发麻、蚁爬感、针刺感等 12、寒战或潮热感 (二级症状：感觉异常、寒战、人格解体、现实解体*） *Starcevic V.Comprehensive Psychiatry,1993,34(1):36-41 流行病学两个高峰少年晚期或成年早期；35-40岁 SADHART 研究 从惊恐障碍看生物心理社会医学模式的必要性和紧迫性。 掌握相关的心理学知识的 非精神心理专业的专科医生 更值得信赖。 病因 1.生物因素 遗传：家族聚集性； 生化：与某些神经递质以及神经内分泌功能紊乱有关； 个体素质. 2.社会环境因素 童年创伤性事件：分离性焦虑； 生活事件： 人格特征及应对方式； 家庭环境与父母教养方式； 压力 发生机制* 定位： 1杏仁核致焦虑 2海马致回避 3.额叶皮质内侧抑制焦虑 定性： GABA、5－HT、NE、DA、谷氨酸、CRH *喻东山.四川精神卫生，2009，22（2）：122－124 认知模型 童年经历－－－－生物学易感性（分离性焦虑） 触发刺激－－－－扳机点（生活事件） 应激/察觉危险 警觉反应 焦虑和躯体感觉增加 ←→ 躯体感觉恐惧条件化 ←→ 灾难性认知 对症状警觉 预期性焦虑 既往发作的记忆 灾难性预知 Nothing is so much to be feared as fear。－－Hennry David Thoms 生理方面:“交感神经的风暴”，尤以心血管和呼吸系统的症状突出。 情绪方面:极度的焦虑、担心、害怕，严重发作常合并抑郁症状。 认知方面:相信自己快要窒息死亡、注意力不集中，现实解体，记忆正暂时减退，继发疑病观念。 行为方面:求助，多于急诊室就诊。常常反复在内科就诊，常常诊断为急性心肌缺血、癔病、哮喘等疾病。 CCMD－3标准 1.符合神经症的诊断标准 2.惊恐发作符合以下四项： （1）发作不可预测。 （2）间歇期，除了害怕再发作无明显的症状。 （3）发作表现为强烈的恐惧，伴有显著的自主神经 症状，往往有痛苦体验。 （4）发作来得突然，10分钟内达高峰，一般不超过 1小时。 3.严重标准：难以忍受又无法解脱，而感到痛苦。 4.病程标准：一个月内至少有三次惊恐发作，或者首次典型发作后继之以害怕再发作的焦虑而持续一月。 5.排除继发的惊恐发作。 DSM－IV标准 病人有如下体验： 反复、无法预期的惊恐发作 首次发作后1个月内出现1次或1次以上的惊恐发作或伴以下表现： 持续担心再次发作 担心发作的不良后果 发作相关的显著行为改变 伴或不伴场所恐惧症 排除物质滥用、药物或躯体疾病导致的惊恐发作 排除其他精神障碍导致的惊恐发作 ICD11标准（略） 以整合的方式着重文化相关的问题。 治疗 ★药物治疗 药物治疗有抗抑郁药物和苯二氮卓类药物。 第一类是SSRI。 （机制：PD，5－HT功能增强）（SADHART 研究） 第二类药物是三环类，其中丙米嗪早在上世纪60年代就被临床证实对惊恐发作有疗效。（阻断乳酸盐作用) 提高交感神经的张力，降低心律变异性，理论上增加心脏病的猝死率。第三类药物是苯二氮卓类等，比如阿普唑仑。 但对惊恐共患抑郁症无效