02预防手术部位感染.ppt

应用抗菌药物防治外科感染的指导意见(草案)Ⅱ 预防手术部位感染 外科手术部位感染 SSI 感染是最常见的手术后并发症，正确预防性应用抗生素有助予减少外科手术部位感染(surgical site infection，SSI)。 一、手术部位感染的定义及诊断标准 SSI是指围手术期(个别情况在围手术期以后)发生在切口或手术深部器官或腔隙的感染(如切口感染、脑脓肿、腹膜炎)。SSI约占全部医院感染的l5％。占外科患者医院感染的35％-40％。SSI的概念比创口感染要宽，因为它包含了手术曾经涉及到的器官和腔隙的感染；又比“手术后感染”的概念要窄而且具体，因为它不包括那些与手术没有直接关系的感染，如肺炎、尿路感染等。 手术部位感染的诊断标准 表1 列出了手术部位感染的诊断标准【参考美国疾病控制及预防中心CDC的修订意见】 二、手术切口的分类 SSI的发生与在手术过程中手术野所受污染的程度有关。既往多将手术切口分为三类：Ⅰ类清洁切口、Ⅱ类可能污染切口及Ⅲ类污染切口；然后将切口愈合情况以及是否感染分为甲、乙、丙三级。这作为手术科室医疗质量考核指标之一沿用已久。在实践中发现这种分类方法不够完善，为了更好地评估手术切口的污染情况。目前普遍将切口分为4类(表2)． 三、手术部位感染的细菌学 最常见病原菌是葡萄球菌(金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌)和肠道杆菌科细菌(大肠杆菌属、肠杆菌、克雷伯菌属等)。其次，在发达国家，肠球菌占据了第3位。在国内则肠球菌相对少见，绿脓杆菌相对多见。国内暂无有关SSI致病菌的大组监测报告，但据近年大城市医院外科感染致病菌的调查结果，前三位是金黄色葡萄球菌、大肠杆菌及绿脓杆菌。 三、手术部位感染的细菌学 SSI的病原菌可以是内源性或外源性的，大多数是内源性的。即来自病人本身的皮肤、黏膜及空腔脏器内的细菌。皮肤携带的致病菌多数是革兰阳性球菌。但在会阴及腹股沟区，皮肤常被粪便污染而带有革兰阴性杆菌及厌氧菌。手术切开胃肠道时，典型的SSI致病菌是革兰阴性肠道杆菌、革兰阳性球菌(如肠球菌)。在结直肠还有厌氧菌(主要是脆弱类杆菌)。 四、SSI的抗生素预防 1．预防性应用抗生素的适应证：抗生素对SSI的预防作用无可置疑，但并非所有手术都需要。一般的Ⅰ类即清洁切口，应注意严格的无菌技术及细致的手术操作，大多无需使用抗生素。预防应用抗生素主要适用于Ⅱ类即清洁-污染切口及部分污染较轻的Ⅲ类切口。已有严重污染的多数Ⅲ类切口及Ⅳ类切口手术(如开放创伤、消化道穿孔等)，应在手术前即开始治疗性应用抗菌药物，术中及术后继续应用，不列为预防性应用。 四、SSI的抗生素预防 预防性应用抗生素的具体适应证是：(1)Ⅱ类清洁-污染切口及部分Ⅲ类(污染)切口手术，主要是进入胃肠道(从口咽部开始)、呼吸道、女性生殖道的手术；(2)使用人工材料或人工装置的手术，如心脏人工瓣膜置换术、人工血管移植术、人工关节置换术、腹壁切口疝大块人工材料修补术；(3)清洁大手术，手术时间长，创伤较大，或一旦感染后果严重，如开颅手术、心脏和大血管手术、门体静脉分流术或断流术、脾切除术；(4)病人有感染高危因素如高龄、糖尿病、免疫功能低下、营养不良等。 四、SSI的抗生素预防 此外，经检测认定在病区内某种致病菌所致SSI发病率异常增高时，除追究原因外应针对性预防用药。 四、SSI的抗生素预防 2．预防用抗生素的选择：选择抗生素时要根据手术种类的常见病原菌(表3)、切口类别(表2)、病人有无易感因素综合考虑。原则上应选择广谱有效(杀菌剂而非抑菌剂)、能覆盖SSI大多数病原菌的抗菌药物，并兼顾安全、价廉、头孢菌素是最符合上述条件的。 四、SSI的抗生素预防 心血管、头颈、胸腹壁、四肢软组织手术和矫形手术，主要感染病原菌是葡萄球菌。一般首选第一代头孢菌素如头孢唑啉、头孢拉定。 进入腹、盆腔空腔脏器的手术，主要感染病原菌是革兰阴性杆菌，则多使用二、三代头孢菌素如头孢呋辛、头孢曲松、头孢噻肟。 下消化道手术、某些妇产科手术及经口咽部黏膜的头颈手术易有厌氧菌感染，需要同时覆盖肠道杆菌及厌氧菌。 四、SSI的抗生素预防 一般是在第二、三代头孢菌素基础上加用针对厌氧菌的甲硝唑；或用同时具有抗厌氧菌活性的哌拉西林。肝、胆系统手术，可用能在肝、胆组织和胆汁中形成较高浓度的头孢曲松或头孢哌酮。表3所列药物可供选药时参考。但不同地区和医院SSI病原菌的分布及其耐药状况存在差异，选择预防药物时应充分考虑各自的特点。 四、SSI的抗生素预防 病人对青霉素过敏不宜使用头孢菌素时，针对葡萄球菌、链球菌可用克林霉素，针对革兰阴性杆菌可用氨曲南，或二者联合应用。国外不主张把具有耳、肾毒性的氨基糖苷类作为预防药物。但因其价廉易得，在我国耐药情况不严重的基层医院