140454_黄晓军-深部真菌感染的治疗原则1.ppt

血液病/恶性肿瘤患者侵袭性真菌感染（IFI）的治疗原则 北京大学人民医院 血液病研究所 黄晓军 IFI治疗中存在的问题 诊断困难 疗效差 毒性大 疗程长 继发耐药 缺乏有效治疗的原因 IFI疗效提高的方法 提高诊断水平 合理应用现有药物 更多新药 IFI疗效提高的方法之一 提高诊断水平 血液病/恶性肿瘤患者侵袭性真菌感染诊断标准与治疗原则 中国侵袭性真菌感染工作组 侵袭性曲霉感染（IA）的诊断标准 IFI诊断的三个级别 实验室检查能否指导治疗? IFI的实验室诊断 抗原检测 半乳糖甘露聚糖是真菌细胞壁上的多聚抗原 1-3-β-D-葡聚糖是另一种真菌抗原成分 检测方法有乳胶颗粒凝集试验或ELISA法 特异性和敏感性均较高 可用于早期诊断 我所的GM试验研究 试验对象：2005-8至2006-1进行HSCT的46例患者 入选标准：持续发热38.0℃以上，应用广谱抗生素治疗3天以上无效。 标本采集：每周两次，共采集血清标本167份。 GM试验的诊断价值 根据我国IFI诊断标准，46例患者达到确诊IFI者1例（念珠菌血症），临床诊断者18例（其中IA为11例），拟诊IFI者27例 未来的床边检验诊断技术 IFI疗效提高的方法之二 合理应用现有药物： 选择一线药物 联合治疗 治疗可选择的药物 多烯类 两性霉素B 两性霉素B 脂质体剂型 三唑类 氟康唑 伊曲康唑 伏立康唑 棘白菌素类 卡泊芬净 (科赛斯） Micafungin Anidulafungin 念珠菌的治疗－美国热病手册（2006） 美国传染病协会(IDSA)念珠菌病治疗指南 主要治疗建议(2005) 澳州治疗真菌的指南介绍(2004) 联合治疗的可能结果 减少剂量降低毒性 增加疗效 加快其效缩短疗程 拓宽经验治疗和抢先治疗的抗菌谱 减少继发耐药 两药联合产生协同的理论基础 抗真菌药物联合造成拮抗和毒性增加 联合治疗可能组合 AmB+5-Fc AmB +CF 唑类+ CF AmB+唑类？ 棘白菌素类的优势 针对真菌细胞壁 病人耐受性好 药代动力学特点 很少的药物相互影响 没有唑类药物间的交叉耐药 与其他类抗真菌药物联合具有相加或协同作用(AAC 47:1416, 2003 AAC 46:2452564, 2002 JID 187:1834, 2003) 科赛斯与其他抗真菌药物合用的疗效评价 临床 疗效评价(N=211,非中性粒减患者念珠菌血症，随机，盲法，多中心) 临床 疗效评价(多中心）(N=30 ,确诊曲霉，24 肺，5播散，1窦； 80%难治，20%耐药) 曲霉菌的治疗－热病手册(2006) 侵入性肺（IPA）或肺外曲霉菌病 见于器官移植和化疗后中性粒细胞减少病人、HSCT 90％有典型的肺部X线片和CT的表现 可用药物 伏立康唑 脂质体两性霉素B 两性霉素B 卡泊芬净 抗真菌药物联合应用中的问题 对联合用药的价值的认识源于体外和动物实验 系统的临床试验太少尚不能得出明确的结论, 确有病例报告介绍联合治疗的临床疗效经验 缺乏药代动力学资料 联合治疗使药物的相互作用更为复杂 抗真菌药物之间，抗真菌药物和合并用药之间： 如： CsA增加卡泊芬净的血药浓度（35%AUC） 卡泊芬净不增加CsA浓度，略减低FK506浓度 唑类影响药物代谢：CsA,FK506,sirolimus KetoconazoleVCZITZFCZ *注意检测血药浓度和毒副反应 联合治疗的现状及问题 组合不确定 疗效不确定 关键是疾病/病例选择 疗效评估困难 抗真菌药物联合应用的指征 尚无足够证据证明联合治疗可以用于一线治疗 在下列情况可以考虑应用联合治疗： 标准治疗失败 标准治疗不能耐受 因多株耐药菌感染， 单药不能控制 感染广泛,考虑药物分布的互补 经验治疗临床需要扩大广抗真菌覆盖范围 纤支镜培养结果：白色念珠菌 纤支镜培养结果：粘质沙雷氏菌 特治星 氧哌嗪青霉素 特美汀 舒普深 头胞他丁 泰能 丁胺卡那 SMZ 环丙沙星 左旋氧氟沙星 总结 细菌真菌混合感染，真菌感染为临床诊断IFI 真菌：经验性治疗—针对性治疗—标准治疗不耐受-联合治疗成功 注意调整药物浓度，监测毒副作用 前景 早期诊断技术的进步将减少对预防治疗、经验性治疗的依赖，更积极的目标治疗将会使真菌感染的预后变得更好 新的作用机制的新药如卡泊芬净，增加了联合用药的可能性，然而仍然需要更多的随机的临床试验的观察