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2014年GOLD指南解读 呼吸内科 张景荣 病理 病理生理 在C O P D肺部病理学改变的基础上出现相应COPD特征性病理生理学改变，包括黏液高分泌、纤毛功能失调、气流受限、肺过度充气、气体交换异常、肺动脉高压和肺心病以及全身的不良效应。 危险因素 个体因素 已知的遗传因素为α1-抗胰蛋白酶缺乏。重度α1-抗胰蛋白酶缺乏与非吸烟者的肺气肿形成有关。 支气管哮喘和气道高反应性。 环境因素 吸烟 职业性粉尘和化学物质 空气污染 感染 社会经济地位 临床表现 症状 （1）慢性咳嗽：通常为首发症状。 （2）咳痰：在清晨及临睡时较多。 （3）气短或呼吸困难：这是COPD的标志性症状。 （4）喘息和胸闷：不是COPD的特异性症状。多见于重度患者。 （5）全身性症状：重度患者多见。如体重下降、食欲减退、外周肌肉萎缩和功能障碍、精神抑郁和（或）焦虑等。 实验室检查 肺功能检查，尤其是通气功能检查对COPD诊断及病情严重程度分级评估具有重要意义。 第一秒用力呼气容积占用力肺活量百分比（FEV1/FVC%）是评价气流受限的一项敏感指标。 肺总量（TLC）、功能残气量（FRC）、残气量（RV）增高和肺活量（VC）减低，提示肺过度充气。 一氧化碳弥散量（DLco）及DLco与肺泡通气量（VA）比值（DLco/VA）下降，表明肺弥散功能受损，提示肺泡间隔的破坏及肺毛细血管床的丧失。 支气管舒张试验有助于COPD与支气管哮喘的鉴别。 COPD的诊断与分级 根据吸烟等发病危险因素、临床症状、体征及肺功能检查等综合分析确定。存在不完全可逆性气流受限是诊断COPD的必备条件。 COPD 在临床上的一个难点是早期诊断，从而影响了早期干预。因此应加强对COPD 的诊断意识。2014 更新版指南强调凡是有呼吸困难、慢性咳嗽和(或)咳痰症状，以及有危险因素暴露史的患者应怀疑COPD。具有上述临床表现者需要进行肺功能检查，应用支气管扩张剂后第一秒用力呼气量(FEV1)/ 用力肺活量(FVC) 70%，可确定存在持续性气流受限，继而诊断为COPD。但应该注意，采用这样的固定比值来定义气流受限，对于老年人可能会导致过度诊断，而对于年龄 45 岁的人群，尤其是轻度COPD 患者，则可能导致漏诊。COPD 评估的目标在于确定疾病的严重程度，包括气流受限程度、对患者健康状况的影响、未来不良事件的风险(如急性加重、住院或死亡)，从而指导治疗。COPD 患者常存在并发症，包括心血管疾病、骨骼肌功能障碍、代谢综合征、骨质疏松、抑郁、肺癌等。这些并发症在轻、中、重度气流受限患者中均可出现，并且对患者住院率和死亡率有着独立的影响，因此，对于COPD 患者，除进行诊断外，应积极寻找并发症，并有针对性地给予相应的治疗。 肺功能测定指标是诊断COPD的金标准。用支气管舒张后F E V 1/F V C ＜ 70％可确定为不完全可逆性气流受限。 少数患者并无咳嗽、咳痰、明显气促等症状，仅在肺功能检查时发现FEV1/FVC70%，在除外其他疾病后，亦可诊断为COPD。 GOLD 2014慢阻肺指南诊断标准 COPD 在临床上的一个难点是早期诊断，从而影响了早期干预。因此应加强对COPD 的诊断意识。 2014 更新版指南强调凡是有呼吸困难、慢性咳嗽和(或)咳痰症状，以及有危险因素暴露史的患者应怀疑COPD。具有上述临床表现者需要进行肺功能检查，应用支气管扩张剂后第一秒用力呼气量(FEV1)/ 用力肺活量(FVC) 70%，可确定存在持续性气流受限，继而诊断为COPD。 但应该注意，采用这样的固定比值来定义气流受限，对于老年人可能会导致过度诊断，而对于年龄 45 岁的人群，尤其是轻度COPD 患者，则可能导致漏诊。 COPD 评估的目标 COPD 评估的目标在于确定疾病的严重程度，包括气流受限程度、对患者健康状况的影响、未来不良事件的风险(如急性加重、住院或死亡)，从而指导治疗。 COPD 患者常存在并发症，包括心血管疾病、骨骼肌功能障碍、代谢综合征、骨质疏松、抑郁、肺癌等。这些并发症在轻、中、重度气流受限患者中均可出现，并且对患者住院率和死亡率有着独立的影响，因此，对于COPD 患者，除进行诊断外，应积极寻找并发症，并有针对性地给予相应的治疗。 慢性阻塞性肺疾病临床严重程度的肺功能分级 级别特征 Ⅰ级（轻度） FEV l／FVC ＜ 70％，FEV l占预计值百分比≥ 80％，伴或不伴有慢性症状（咳嗽，咳痰） Ⅱ级（中度） FEV l／FVC ＜ 70％，50％≤FEV l占预计值百分比＜ 80％，常伴有慢性症状（咳嗽，咳痰，活动后呼吸困难） Ⅲ级（重度） FEV l／FVC ＜ 70％，30％≤FEV l占预计值百分比＜ 50％，多伴有慢性症状