2014年4月高泌乳素垂体腺瘤与生殖.ppt

闭经66% 30-80% 月经稀发 12%± 功血11%± 正常月经10%± 无论PRL肿瘤大小，首选药物，其次才是手术及放射 而高泌乳素则以药物治疗为主 溴隐亭引起肿瘤缩小的时间过程不一致 部分患者42-72小时视野改变，2周明显变化，6周缩小 多数患者数年后才缩小，80-90%视野获得改善 维生素B6 是下丘脑L-多巴转化为DA的辅酶 L-多巴通过脱羧过程用VitB6促进DA生成-使PRL分泌减少 用量：300-600mg/d分三次口服 不增加早产 不增加异位妊娠 不增加多胎妊娠 不增加畸形妊娠危险度 一、激素功能紊乱 高PRL——引起LH频率下降 LH对颗粒细胞黄素化维持减弱（LUF发生），黄体分泌不足（短黄体期，不孕） 子宫内膜发育不良（植入及胚胎发育受限—早期流产） 二、免疫功能紊乱 HPRL诱导人白细胞合成IFN-r和IL2和促进CD69，CD154和刺激分子表达，Th1/Th2免疫表达紊乱—发生流产/重复性流产 溴隐亭不能消除肿瘤，当用药PRL正常，肿瘤缩小后仍需长期维持用药 小剂量溴隐亭能保持PRL水平正常 当PRL腺瘤用药后基本消失，应维持用药5年然后试行停药，如停药后复发，再用药有效 间断服药影响疗效 药物不损伤垂体其他功能 溴隐亭的效果 溴隐亭的维持和停药 有时需终生用药 如PRL水平在服药后正常至少2年肿瘤缩小50%以上，仍需减少药量，至维持剂量 小剂量用药保持PRL正常、肿瘤消失5年后可试停药，如PRL又升高仍需长期用药 是长效多巴胺受体激动剂 口服一剂量后能使血清PRL受抑制达3周 用法： 0.25mg-0.5mg/日，每周2次 CAB不能在妊娠期应用 卡麦角林（carbergoline,CAB） 是长效非麦角类多巴胺激动剂 本品对PRL的抑制比溴隐亭强35倍 副反应小 成人口服剂量 0.075mg/d 适用于对溴隐亭抵抗或不能耐受者 奎高利特（Quinagolide） 近年来采用经蝶窦入路手术 药物治疗效果差或无效者 不能耐受药物治疗/拒绝药物治疗 巨大肿瘤伴视力、视野障碍，经药物治疗未能改善 垂体瘤手术治疗 适应症 60-90% 微腺瘤术后PRL正常，大腺瘤达到正常比例低，PRL正常达到45.2%，PRL不正常者应补充药物治疗 术后仍有20%患者复发 小腺瘤复发率13.6%，大腺瘤复发率为31.5% 经蝶窦手术死亡率0.5%，病残率2.2% 手术治疗效果 内分泌方面： 垂体前叶功能低下，持续性尿崩症 医源性及解剖学方面： 视神经损伤，垂体周围神经血管损伤，脑脊液漏，鼻窦炎等 相关并发症 深静脉血栓 手术并发症 垂体瘤放射治疗 立体定位放射外科 伽马刀 Ⅹ 刀 质子射线 大的侵蚀性肿瘤 术后残留或复发瘤 药物治疗无效/不能耐受药物治疗 有手术禁忌/拒绝手术或服药者 适应症 垂体瘤放射治疗 放射不作为首选方式 肿瘤局部控制率高，但RPL恢复正常较慢，2年内PRL正常只有25%-29% 多数需随访及加药 放射治疗 评 价 垂体功能低下—高达93% 视力障碍—视神经萎缩2-5% 对生育有一定影响 并发症 放射治疗并发症 希望生育PRL妇女经治疗后约80-90%能够怀孕 妊娠时雌激素水平增高，垂体PRL细胞增生，垂体体积增大，肿瘤引起视神经交叉压迫发生率5%，特别在大腺瘤可高达25% 妊娠期PRL有生理性升高，测定PRL水平不能作为垂体瘤生长发展的指标 妊娠对垂体瘤的影响 服用溴隐亭何时可以怀孕 泌乳素 大腺瘤 泌乳素 微腺瘤 服溴隐亭后月经恢复前应避孕月经恢复后可以怀孕 月经恢复后，肿瘤体积缩小至正常才宜妊娠。如强烈要求怀孕可先用多巴胺激动剂治疗3个月，确定无鞍上扩展可考虑怀孕 溴隐亭对妊娠的影响 溴隐亭属B类药物，服药期间怀孕不必进行流产 人工孕期原则上尽量避免药物对胎儿接触，因此一旦怀孕应该停服溴隐亭 有学者主张微腺瘤妇女怀孕后立即停药会因PRL升高影响LH对黄体支持作用，提出妊娠8周后停用溴隐亭 怀孕后溴隐亭如何使用？ 无论是微腺瘤还是大腺瘤，整个孕期应加强监测 复查PRL没有益处 视野和扫描适用于有症状的患者 对肿瘤增大，再次用溴隐亭无效者应手术治疗或早期终止妊娠 怀孕期间垂体瘤的监测 妊娠对垂体瘤的危险性 两个因素有关：肿瘤大小、以往治疗史 小肿瘤增大的危险性低（约为2.6%） 大腺瘤孕前已作手术危险性也低（5%），但有重复可能。怀孕后无症状不必常规作视野及MRI 怀孕前用药物治疗肿瘤增大危险性高达31%，肿瘤鞍上扩展危险性很大，压迫视神经、头痛、视野缺损必须MRI检查 大腺瘤合并妊娠，强烈要求生育者可以在妊娠整个期间给予溴隐亭 对有肿瘤增大症状或进展性视野缺损者需重复MRI 分娩后需复查