20PM 2号会议厅 万献尧危重症患者的肠内营养.ppt

大医一院中心ICU 万献尧 大连医科大学附属一院中心ICU 万献尧 危重症患者的代谢反应 应激状态下,患者处于高代谢、高动力状态,心输出量增加、周围血管阻力降低、组织细胞耗氧量增加、负氮平衡、血糖升高、糖原异生和脂肪代谢增加,机体的营养状态和防御机制遭受损害 营养治疗是危重症救治过程中不可缺少的重要措施之一 若不及时进行营养治疗,持续的高分解代谢将导致蛋白质的严重丢失和营养不良,最终发生严重并发症甚至多器官功能衰竭和死亡 危重症患者的代谢反应 血糖升高,伴有胰岛素抵抗 代谢率增高 肝脏蛋白合成抑制,血浆蛋白水平下降 肌肉(蛋白质)分解 生成的氨基酸和乳酸用于糖异生(Coli循环) 脂肪分解增加为糖异生提供能量 危重症患者的糖代谢 应激性高血糖是ICU病人重要的代谢改变之一 严格控制血糖可降低感染等并发症的发生率和病死率 危重症患者的蛋白质代谢 丢失量大 渗出 分解速度加快 分解和合成均增加,但分解＞合成 去向：供能、修复 热卡和蛋白质供应相对不足 危重症患者的脂肪代谢 血游离脂肪酸、甘油及甘油三酯浓度? 脂肪分解 白蛋白大量丧失 HDL大量丢失 肉毒碱大量丢失,合成不足 酮体生成受抑制,促进蛋白质分解 应激时细胞内谷氨酰胺水平下降 应激时的典型表现 肌肉游离谷氨酰胺减少至正常的20%~ 50% 下降的程度和时间与应激程度成正比 谷氨酰胺的下降持续 20~30d 骨骼肌的代谢紊乱将持续 3~4w 谷氨酰胺下降的原因 谷氨酰胺水平下降的后果 营养不良的后果 重要生命器官功能受损 肌肉、肺、心脏、大脑 、胃肠道、免疫功能 营养不良将使疾病恶化,并使病程延长 营养不良的后果 营养不良的后果 临床营养支持 定义通过消化道以内或以外的各种方式和途径为患者提供全面、充足的机体所需的各种营养物质,以达到预防或纠正热量-蛋白质缺乏所致的营养不良之目的,同时增强患者对各种应激的耐受力,促进康复 分类 EN PN 临床营养支持途径的选择 胃肠道的生理功能 消化吸收功能 免疫器官 屏障功能 分泌功能 EN的优点 EN的优点 膳食的分类 完全膳食 要素膳食:低脂(0.8%~2%)和高脂(18%~30%);标准氮(蛋白质占8%)和高氮(占15%~17%) 非要素膳食 不完全膳食 营养素组件:糖类、蛋白质、脂肪、维生素和矿物质 复合营养素制品 特殊膳食 要素膳的特点 非要素膳的特点 整蛋白氮源 大分子,接近等渗 口感好 价格低 刺激肠粘膜作用强 需要完善的消化吸收功能 EN膳食的选择 患者的年龄 营养素的需要量 病种 患者胃肠道功能 喂养途径 患者对某些膳食的耐受性 EN膳食的时机 如无特殊情况,经过短时间的恢复,在初步纠正各种内稳态失衡后应尽早给予营养治疗 应用中可掌握如下原则 水电解质和酸碱平衡紊乱基本纠正 休克复苏后循环、呼吸功能趋于稳定 临床无大出血情况 血糖平稳或能在胰岛素控制下趋于平稳 肝肾衰竭经过初步处理或经血液净化 胆道梗阻解除 EN的适应证 摄入不足、消化功能低下、吸收功能尚可 口咽疾病 肠衰竭疾病 胃肠道瘘 炎性肠道疾病 短肠综合征 胰腺疾病 肠道吸收不良 EN的适应证 高代谢疾病 烧伤/创伤、感染 围手术期处理 术前肠道准备 纠正营养不良 其他脏器功能障碍 心血管、肝、肺、肾功能障碍 先天性氨基酸代谢缺陷 EN的禁忌证 ＜3个月的婴儿不能耐受高渗要素膳食 肠瘘的早期,伴有肠麻痹 肠梗阻 腹膜炎 腹腔感染 上消化道出血 顽固性呕吐或腹泻 严重吸收不良综合征 大部分小肠被切除,剩余100cm 炎性肠道疾病所致肠瘘 瘘口处于小肠中段近端、远端肠绊均不足100cm 肠瘘早期,应用生长抑素者 症状明显的糖尿病或接受大量类固醇治疗者 管饲途径选择 EN应用器械 为提供科学精确、安全有效、封闭无污染的EN支持治疗,需应用下列器械 喂养导管 肠内输注泵 输注管道 管饲容器 EN的方式 一次性 间歇性 循环性 EN的监测 导管的监测 确定营养导管的位置 抽吸内容物:性状、pH值、X线透视、导管造影 胃肠道的耐受性 胃残液量: 3h~4h测定1次,其量≯前1h输注量的2倍;每日检查1次时,残液量≮150ml 腹胀、腹痛、腹泻,肠呜音 EN的监测 营养代谢方面的监测 血钾、钠、镁、磷、钙、血浆蛋白、尿素氮、血糖、尿糖、凝血酶原时间等 体重、氮平衡、及其他营养参数,自2次/w到lw~2w 1次 EN的监测 护理方面 浓度 速度 温度 EN的并发症及防治 与喂养管有关的并发症 导管放置不当 鼻咽、食管、胃损伤 鼻窦炎和中耳炎 肠梗阻(由于空肠与腹壁固定不当) 误吸和吸入性肺炎 体位 立即停用EN，并尽量吸尽胃内容物，改行PN 立即吸出气管内的液体或食物颗粒 积极治疗肺水肿 应用有效的抗生素防治感染 E