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中国风险投资研究院沈阳分院 企业融资情况申请表 单 位：万元 编号： 姓名 职务 电话 传真 手机 E－mail 填表人 法人代表 企业名称 企业网址 通讯地址 邮政编码 注册地 注册资本 注册时间 企业性质 所处阶段 □种子期 □成长期 □扩张期□上市筹备期 □第二轮融资期 所属行业 主要指标 销售收入 净利润 总资产 从业人数 上缴利税 资产负债 2007年 2008年 2009年 融资额度 资金用途 □产品研发 □市场开拓 □资金周转 □其他： 资金到位时间 主导项目/产品 简介 (可附加页) 拟融资项目/ 产品介绍 (可附加页) 市场需求分析 市场竞争分析 主要管理团队 市场营销状况 科技领先 水平 是否有专利 □发明专利 □实用新型专利 □无 □其它： 技术水平 □国际领先 □国际先进 □国内领先 □国内先进 是否纳入国家有关计划 □863计划 □火炬计划 □重点新产品计划 □星火计划 □科技攻关计划 □科技成果重点推广计划 □其它： 获得财政资金资助项目 □中小企业创新基金 □挖潜改造基金 □节能贴息 □归国留学人员基金 □科技三项费用 □软件发展基金 □中小企业国际市场开拓基金 □其他： 产品竞争 市场占有率 □5%以下 □6—10% □10—20% □20—30% □30%以上 产品利润率 □5%以下 □5—10% □10%—20% □20— 30% 人均产值 □5万元以下 □5—10万 □11—20万 □20万以上 人均利润 管理能力 获得认证 □ISO90002 □ISO9003 □其它认证： 本科以上占管理团队比例 □30%以下 □30—50% □50—80% □100% 品牌价值 国际奖励 □ 3次以下 □ 3-5次 □5次以上 □无 国家奖励 □ 3次以下 □ 3-5次 □5次以上 □无 省级奖励 □ 3次以下 □ 3-5次 □5次以上 □无 广告年投放 □50万以下 □50万—100万 □100万—500万 □500万—1000万 □1000万—2000万 □2000万—5000万 □5000万以上 投资价值 投资回收期 □1年以下 □2—3年 □3—5年 □5年以上 风险倾向性 □政策风险 □市场风险 □管理风险 □ 其他： 项目状况 □研发 □推广 □产业化 吸引投资方式 □增资扩股 □转让股权 □股权质押融资 □出让股权给担保企业 □其他： 所需资金 □100万以下 □100万—500万 □500万—1000万 □1000万—2000万 □2000万—5000万 □5000万以上 未来3至5年的销售收入预测 融资未成功 第1年 第2年 第3年 第4年 第5年 销售收入 市场份额 融资已成功 第1年 第2年 第3年 第4年 第5年 销售收入 市场份额