2心房内结构和心律失常.ppt

心房内结构与心律失常 武汉大学人民医院 黄从新 异位兴奋灶的分布 肺静脉与心房颤动 静脉内有肌袖 肌袖内发现P细胞 静脉 心房 静脉内电活动频率快 解剖复杂性－电活动异质 肌袖内见P细胞 与心房肌相似，异丙肾上腺素灌流后记录到后除极 肺静脉电位 肺静脉电位位于心房电位的终末部 快频率（袖－房） 体表心电图出现类房扑样的短阵心律失常时（粗箭头），心内标测显示心房为频率276bpm的快速激动，而环状标测电极导管在右上肺静脉记录到平均频率480bpm短阵电激动（PVP），提示该短阵房扑为右上肺静脉非1:1驱动所致，即右上肺静脉为房颤等房性心律失常的靶静脉 电 连 接 房－袖电连接类型示 意图 单束状电连接（A） 双束状电连接（B） 多束状电连接（C） 环形电连接 （D） 问 题 肺静脉内有P细胞，为什么临床上只有少数人出现灶性电活动? 什么样的灶性电活动能够引发房颤？ 是肺静脉内电活动驱动心房电活动引发房颤还是心房内电活动驱动肺静脉内电活动引发房颤？ 左下肺静脉电隔离后LOM电位的识别与处理 心房特殊结构和房颤的消融 消融特殊结构是否可以提高治愈率、减少复发率？ 同时消融所有特殊结构还是消融几处？ 心房特殊结构和房颤的消融 消融特殊结构如何确定靶点？ 能源选择？能量大小？ 终点？如何评价疗效？ 右房和房颤的消融 难道右房结构和房颤的发生、维持没有一点关系？ 为什么现在不消融右房？ 复发率高与右房是否有关系？ 结 语 深化心房内结构的解剖、组织、胚胎、电生理学研究以指导临床 充分运用新型标测及消融器械，灵活掌握消融策略，提高心律失常治愈率 致谢 aVF V1 LSPV PVP PVP PVP Marshall韧带与心房颤动 在左房后壁由左上斜向右下方 是Marshall静脉的延续 Marshall韧带解剖位置 自律性增高、触发活动及微折返机制 LOM交感神经纤维丰富，交感活性增强使LOM自律性 增加，刺激交感神经可引起触发活动 LOM与冠状窦和心房游离壁多种连接方式为折返激 动提供了物质基础 Marshall韧带导致房颤的机制 左上肺静脉和LOM内记录到双电位， 窦律时LOM内第二电位由近向远 ，房颤发生前有LOM快速激动，于LOM入口与左下肺静脉开口处消融，房颤终止 Marshall韧带与房颤 LIPV电隔离后在LIPV6-7/7-8处仍残存一振幅极低的电位，经反复消融仍难以将其消除，因该部位亦是Marshall韧带(LOM)的行走部位，考虑可能为LOM电位，遂将消融导管移至二尖瓣环LOM在冠状静脉窦的入口部位，在此处放电后LOM电位消失 Marshall 韧带 Bachmann束 界嵴（后结间束） 冠状窦 正常的心脏传导途径 心房特殊部位和房颤的关系 特殊结构可能形成的折返环路（1） Marshall 韧带 Bachmann束 界嵴（后结间束） 冠状窦 冠状窦 心房特殊部位和房颤的关系 特殊结构可能形成的折返环路（2） Marshall 韧带 Bachmann束 界嵴（后结间束） 冠状窦 冠状窦 心房特殊部位和房颤的关系 * * 心房的解剖结构特点 心房的解剖结构特点(1) 右心房 上腔静脉 下腔静脉 卵圆窝 房间隔 右心耳 梳状肌 冠状窦口 前部 心房体由原始心房衍变 右心耳、梳状肌 后部 静脉窦由原始静脉窦衍变 上、下腔静脉、冠状窦开口 前、后部以界嵴和下腔静脉瓣为界 心房的解剖结构特点(2) 左心房 左心耳 左心房 左肺上静脉 右肺静脉 左心耳由原始左心房发育 固有房腔由胚胎肺静脉干扩大 四个肺静脉开口 心房的解剖结构特点(3) 心房解剖结构复杂，参与多种心律失常 界嵴、欧氏嵴、峡部、腔静脉、房间隔、卵圆窝、冠状窦、肺静脉、Marshall韧带、Koch三角、Bachman束、Kent束、James束、Mahaim纤维 界嵴与房性心律失常 于右房侧壁，自上腔静脉口前方至下腔静脉口前方的肌性隆起，与下腔静脉口前方的欧氏嵴延续 界嵴 界嵴的解剖位置 1909年，Thorel束 SAN→ CT →AVN （Thorel） 1963年，后结间束 SAN→ CT→EV （James） 冲动→呈树枝样延伸支配右房背侧 →呈扇面样与小梁肌相续 CT CT 沿界嵴的传导通路 CT存在两个传导阻滞区 －－CT后缘 －－CT梳状肌分支处 CT各向异性传导 －－端端连接紧密，离子通道密度高，电传导快 －－侧侧连接松散，离子通道密度低，电传导慢 界嵴的传导特性 CT为房扑折返屏障之一 三尖瓣环形成