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顽固性高血压治疗对策 北京协和医院 纪宝华 顽固性高血压的诊断标准 高血压病人经三种足量降压药物治疗（其中应包括利尿剂）血压仍不能降低至 140/90mmHg以下者；或单纯收缩期高血压收缩压未降低至160mmHg以下者。 WHO(1999) 140mmHg。 　顽固性高血压常见的原因 １.假性顽固性高血压 白大衣性高血压 老年人因肱动脉硬化测压不准 过度肥胖，测压气囊不够长 ２.患者原因 病人顺从性不好 未能按医嘱服药 ３.血容量过多 摄入钠盐量过多 肾脏进行损害（肾硬化） 血压下降后反射性引起交感兴奋和水钠储留 ４.与用药有关： 药量不足，起效时间不够 利尿剂使用不对 联合用药不恰当 药效过短 ５.药物的相互作用 ６.其他伴随情况 吸烟 慢性疼痛 肥胖．胰岛素抵抗 焦虑．惊恐 睡眠呼吸暂停综合征 嗜酒（酒精　30ml/L) 脑器质性病变 ７.继发性高血压 肾实质病变 嗜铬细胞瘤 肾血管性高血压 盐皮质激素性高血压 主动脉狭窄 顽固性高血压诊断规则系统(Gifford RW Jr1988) 病人的依从性如何 否　　　　　　是 　　　治疗方案是否足够 　　　否　　　　　　是 　　　　　　　有无药物间干扰 　　　　　　　否　　　　　是 　　　　　　　　　　有无假性高血压可能 　　　　　　　　　　是　　　　　　　否 　　　　　　　　　　　　　　是否是白大衣高血压 　　　　　　　　　　　　　　是　　　　　　　否 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　是否已除外激发性高血压 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　是　　　　　　　　　否 　　　　　　　　　　　　　　根据经验改变治疗方案 血压控制达标　 血压未能被控制 　　　　　　　　　　　　　　　 　评估机制．恰当的改变治疗方案 ７.继发性高血压 Gifford RW Jr:1978年就认为，如果根据上述规则系统来诊治，真正符合顽固性高血压的病人是很少见的，现在又增加了ACEI,ARB,CCB和新的受体阻制剂，新的合理有效的复方制剂等强有力的降压药物，应该低于１%． 诊断和治疗顽固性高血压 综合各家多年来的经验，建议根据以下 步骤： 明确诊断，强调ABPM的重要性 最常见的原因是病人顺从性不好 外源性物质的干扰：PPA，食钠盐过多，吸毒等 多种药物同时并用的相互作用 诊断和治疗顽固性高血压 综合各家多年来的经验，建议根据以下 步骤： 治疗方案不佳或剂量不足 继发性高血压 其他相关情况：肥胖，类风湿，肾移植后慢性 疼痛 ,焦虑，腹泻等 诊断和治疗顽固性高血压 已知下列药物的相互作用可致顽固性高血压: 非甾体类消炎类 对各种降压药(消炎痛，炎痛昔康可使降压无效) 口服避孕药 对各种降压药 拟交感类药物 对各种降压药 消胆胺 因能减少利尿剂吸收,降低其降压效果 诊断和治疗顽固性高血压 已知下列药物的相互作用可致顽固性高血压: 利福平 加速?阻滞剂的清除,降低其血浓度和疗效 吸烟(尼古丁) ,能降低?阻滞剂血浓度,只有不吸烟者的一半 阿司匹林 对开博通 可能应除外Sulindac 顽固性高血压的治疗： Lake (1990)报导 106种产品（主要是感冒药、减肥药）中含盐酸苯丙醇胺（PPA），其分子结构与苯丙胺、儿茶酚胺、麻黄素等相似，广泛用于鼻塞、上感、止咳、减肥、降低食欲和提神。报导142例发生严重高血压和心血管事件。 顽固性高血压的治疗： 凡育龄妇女高血压患者都应询问是否服用避孕药，大多数可使血压轻度升高，4~5%可达高血压水平，少数可至严重高血压。新的复合型口服避孕药雌激素含量较低，发生高血压较少。 35岁以上妇女、吸烟、肥胖者应尽量采用其他避孕措施。 顽固性高血压的治疗： 避孕药性高血压在停药3个月后血压应恢复正常，如半年后仍不正常应考虑其它原因。 多种药物同时并用(Polypharmacy )在老年人是经常发生的，要考虑病人的主要矛盾，照顾到次要矛盾，尽量减少药物品种和数量。 顽固性高血压的治疗： 肥胖者，尤其是腹型肥胖能分泌多种因子，加重IR。ATPIII推荐以腰围做指标。 脂肪细胞能分泌FFA、TNF - a、Leptin、Resisting、Adiponectin导致IR。 顽固性高血压的治疗： 高血压合并哮喘、类风湿性关节炎、肾移植后，常必须应用激素、免疫抑制剂、环