【病例讨论】髌骨骨折术后重度营养不良一例作者：马爱勤医院：山东教材-课件.ppt

四、营养诊断 4)实验室检查 总蛋白变化不明显,清蛋白低于25g/L可有病理改变。运铁蛋白降低可作为营养不良指征。浮肿型血清必需氨基酸含量下降,消瘦型变化不大。蛋白质摄取减少时,氨基酸比值升高。摄取低蛋白膳食尿素及羟脯氨酸排出均减少,体重下降且消瘦,尿中3-甲基组氨酸排出降低。 此病是复杂的临床综合征,尚无简单可靠的方法对各种类型,特别是亚临床类型作出诊断。通常是根据主要临床症状和人体测量参数进行综合评价,儿童可用生长发育指数。 营养不良的诊断 参数 正常范围 营养不良 轻度 中度 重度 体重（理想正常值的%） 90 80～90 60～79 60 体质指数 18.5～23.9 17～18.4 16～16.9 16? 三头肌皮褶厚度(正常值的%) 90 80～90 60～80 60 上臂肌围（正常值的%） 90 80～90 60～79 60 肌酐身高指数（正常值的%） 95 85～94 70～84 70? 白蛋白（g/L）　 30 30～25 24.9～20 20? 转铁蛋白（g/L） 2.0～4.0 1.5～2.0 1.0～1.5 1.0 前白蛋白（g/L）　 2 1.6～2.0 1.2～1.5 1.2? 总淋巴细胞计数(×109/L)　　 1500 1200～1500 800～1200 800? 氮平衡（g/d） ±1 -5～-10 -10～-15 -15 五、治疗方法 患者病情较重,为减少死亡,加速恢复,可根据病情分为急救期和恢复期进行救治。 1)急救期 首先处理感染、电解质紊乱和心衰,这些是致死亡的主要原因。及时用广谱抗生素抗感染,纠正水和电解质紊乱,补充液体以维持尿正常排出,调整和维持体内电解质的平衡和正常渗透压,预防或纠正酸中毒。浮肿型有心力衰竭发生,治疗时可用利尿剂、给氧及支持疗法。儿童对毛地黄类药物敏感,最好不用。在治疗实施的同时,应尽快恢复体内营养素的损耗。 2)恢复期 应供给营养素完全的混合食品,以满足机体恢复的需要。蛋白质和能量要维持到急救后期的较高水平,体内蛋白质和能量恢复约需一周时间,主要取决于体内缺乏程度和治疗方法。 单击此处编辑母版标题样式 单击此处编辑母版文本样式 第二级 第三级 第四级 第五级 myszjpwd-myxr-xm 【病例讨论】髌骨骨折术后重度营养不良1例 医院:山东省临沂市人民医院 科室:临床营养科 * 【一般资料】: 性别 男 年龄 47Y 体重 45kg 身高 180cm  【主诉】: 髌骨骨折术后4年余,行走困难加重3个月。  【病史】: 4年前因“外伤性髌骨骨折”,入院行“髌骨固定术”。术后1周,晚间突发抽搐,致钢钉开裂。发现后,重新复位固定,结果同样原因又开裂。转至上级医院行“髌骨改良张力带钢丝内固定术”后,回我院康复,功能逐渐恢复,可以自行上下楼梯,能够帮推其他病人轮椅散步,达到临床治癒标准。 在此期间,弄清其抽搐的原因,系酒精戒断所致。 家属以“小小髌骨骨折被治成这样,必须治好才能出院”为由,拒绝将其接回家,并阻止其单位付任何医疗费用。家属每天送饭1～2次。这样,在医院一住就是4年多。期间,多方出面协调一直未果。 术前患者通常体重150斤。 【体检】: 半年前,接第一次会诊通知时: 慢性病容,面色灰暗无光,主动体位,巩膜略见黄染,结膜略白。问题应答自如。双侧颧骨突出,双颊瘦削。牙齿完整,舌侧见一绿豆粒大的溃疡。双侧锁骨上淋巴结未及明显肿大,心肺听诊无明显异常,舟状腹,未见肠型蠕动波,腹软,全腹无压痛、反跳痛,Murphy征阴性,肝脾肋下未及,肝肾区无叩痛,腹部叩诊鼓音,移动性浊音阴性,闻及肠鸣音。双下肢肌肉萎缩,皮肤弹性差,几无皮下脂肪。 【辅助检查】: HBG 109g/L ALB 32g/L  【诊断】: 1.髌骨骨折术后; 2.酒精依赖症; 3.蛋白质热能营养不良(重度)。 【治疗经过】:1.提出第一次会诊意见: (1)高蛋白、高维生素、高矿物质、高热量饮食。 (2)增加餐次,由每日1～3餐,增至4～6餐。 (3)必要时,给予营养补剂补充。 2.床边给予患者详尽饮食指导。指导中发现,提及患者家属送饭问题,患者欲言又止,面部抽搐。 3.第一次会诊1个月后,全院大会诊,家属大闹会诊现场。患者反应迟钝,能配合体检。护士反映患者家属送饭不及时,偶有低血糖反应,偶有大小便失禁。其他检查同前。 【治疗经过】: 4.提出第二次会诊意见: (1)高蛋白、高维生素、高矿物质、高热量饮食。 (2)给予