〖医学〗心肌梗死(MI)教材-课件.ppt

心肌梗死（MI） 心肌梗死（MI） 心肌缺血坏死。在冠状动脉血供急剧减少或中断 心肌发生严重而持久地缺血、缺氧 心肌坏死。 临床表现有严重持久的胸痛，发热，心肌酶谱增高，特异性进行性ECG变化；亦可发生心律失常、休克、心衰 [病因和发病机制] 基本病变：冠状动脉粥样硬化 管腔严重狭窄、侧枝循环尚未建立 心肌供血不足 在此基础上发生血供进一步急剧减少或中断1h 心肌梗死 常见诱发血供进一步加重的情况 1、血供急剧中断:斑块破溃、出血、血栓形成、血管痉挛 冠脉急性闭塞 2、CO骤降 冠脉血流量减少：休克、脱水、出血、严重心律失常 3、左室负荷剧增、心肌氧耗量增加：劳累、激动、血压剧增 4、血液粘附性增高:饱餐（高脂肪餐） 血脂增高，血粘度，血小板粘附性增高 血栓形成 [病理] 一、血管病变 血管狭窄75%以上，单支或多支 LAD：LV前壁、心尖部、下侧壁、前间隔、前组乳头肌 LCX：LV高侧壁、膈面，LA RCA：LV膈面、后间隔、RV，SAN，AVN 二、心肌病变 冠脉闭塞20~30分钟——少数坏死 1~2小时——心肌凝固性坏死，间质水肿，炎性细胞浸润 6~8周——瘢痕愈合 全层坏死——透壁性心梗——Q波梗死 1/2全层——心内膜下心梗——非Q波 坏死心壁向外膨出——室壁瘤 [临床表现] 与MI大小、部位、侧支循环有关 一、先兆：其中不稳定性心绞痛最突出，要特别注意频发、剧烈、持久、药物无效的心绞痛 尚可伴有胸闷、心悸，乏力、恶心、呕吐、BP，ECG等变化。 二、症状 1、心前区疼痛特点：重、长、汗、怕。 注意：非典型部位的AP，老年人可为无痛性MI（休克，HF） 2、全身症状：发热（1周，38℃） 3、消化道症状：恶心、呕吐、上腹痛 4、心律失常 （见于75~95%）24h内常见 前壁MI：室性； 当伴AVB时表明梗死面广，病情重 下壁：传导阻滞 警告性室性心律失常，当有以下表现时： 频发室早（5次/分）、成对室早或短阵室速、多源性室早、R-ON-T室早均有发生室颤、猝死可能。 5、低血压和休克 表现： 疼痛缓解后①收缩压仍80mmHg或原有高血压收缩压下降80mmHg；②伴有烦躁不安、皮肤湿冷，脉细速、多汗、少尿，神志迟钝 原因： 心肌坏死，CO下降* 神经发射，周围血管扩张 2、动态性改变 数小时内：高大T波，二肢不对称 数小时后：ST段抬高，弓背向上 数小时~2天：病理性Q波，逐渐加深， R波减低 数日~2周：ST段逐渐回落至基线，T波 平坦、倒置 数周~数月：T波倒置呈“V”形 心梗ECG定位 前间壁： V1~V3 前侧壁： V5~V7，Ⅰ，AVL 广泛前壁：V1~V5 下壁： Ⅱ，Ⅲ，AVF 高侧壁： Ⅰ，AVL 正后壁： V7~V8 二、放射性核素： TC——坏死心肌结合——热点 TI——与正常心肌结合——冷点 三、UCG： 作用：了解室壁运动，左室功能 乳头肌功能，室壁瘤 四、实验室检查： 1、WBC增高，ESR增快 游离脂肪酸增高 2、血、尿肌红蛋白，肌钙蛋白升高 心肌标记物及动态改变* 心肌标记物 开始升高时间 高峰时间 持续时间 cTnT或I 3~12小时 24小时 5~12天 CK-MB 4小时 16~24小时 3~4天 CPK 6小时 24小时 3~4天 GOT 6~12小时 24~48小时 3~6天 LDH 8~10小时 2~3天 1~2周 [并发症] 1、乳头肌功能失调或断裂 轻者：HF——顽固性HF 重者：急性肺水肿，死亡 2、心脏破裂 游离壁破裂——心包积血、压塞，死亡 间隔穿孔——VSD 3、栓塞： A栓塞：脑、肾、脾、四肢、 V栓塞：肺动脉栓塞 4、室壁瘤 临床表现及征象： 心界左侧扩大， 心尖搏动广泛，反常搏动 心尖区收缩期杂音（粗糙） ECG：ST持续性抬高或恢复后再次抬高 UCG，心室造影——确诊 临床后果： 顽固性HF，顽固性心律失常 5、心肌梗死后综合征 表现： MI后数周~数月，反复发生心包炎、肺炎、胸膜炎，发热、胸痛症状 机制： 机体对坏死物质的过敏反应 [治疗] 原则： 保护和维持心脏功能 挽救频死心肌，防止梗死扩大 缩小心肌缺血范围 处理严重并发症 提高生存率，防止SD 方法 TH+ABC 监护和一般治疗 1、休息：身心休息 2、吸氧：间断、持续 3、监护（CCU） 4、绝对