〖医学〗心力衰五教材-课件.ppt

　　小剂量安体舒通（20mg， qd～bid）可阻断醛固酮效应，长期服用抑制心室重构，改善心衰远期预后 治 疗 醛固酮受体拮抗剂 心力衰竭Heart Failure 由于心脏收缩障碍或/和心脏血液充盈障碍使心脏不能泵出足够的血液以满足组织代谢需要 临床以肺循环和/或体循环瘀血及组织血液灌注不足为特征 概 念 原发性心肌损害 心脏负荷过重 压力负荷（后负荷）过重 容量负荷（前负荷）过重 病 因 感染：肺部感染 心律失常：房颤 血容量增加：输液过快、过多 过度体力活动、情绪激动 妊娠分娩 心脏抑制药物的应用 原有心脏病加重或并发其他疾病 诱 因 一、Frank-Starling机制（主要针对前负荷增加） 二、心肌肥厚（主要针对后负荷增加） 三、神经-体液机制 1. 交感神经兴奋性增强 2. 肾素-血管紧张素系统（RAS）激活 3. 体液因子的改变 代偿机制 心肌损害 心脏负荷过重 心肌细胞 蛋白质合成 左心室进行性扩大 心肌缺血 心肌细胞增生坏死 肥厚的心肌处于 能量饥饿状态 心肌肥厚 细胞肥大 成纤维细胞增生 心肌内微血管 平滑肌细胞增生、 中层增厚 胶原纤维 合成＞分解 病理生理 初始心脏损伤 心脏负荷过重 心 肌 梗 死 炎 症 心肌细胞肥大 心肌肥厚，收缩力↑ 心肌细胞凋亡减少 心肌纤维化 细胞外基质变化 疾病进展 心力衰竭 并发症 死 亡 继发性介导因素 去甲肾上腺素 ↑ 血管紧张素 ↑ 内 皮 素 ↑ 炎症细胞因子(TNF-a，IL-6) ↑ 醛 固 酮(交感激活) 机械应激 氧化应激(氧自由基↑) 作用于 心肌 心室重构 急性心衰 慢性心衰 收缩性心衰 舒张性心衰 左心衰 右心衰 全心衰 心力衰竭的类型 Ⅰ级：活动量不受限制，一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛 Ⅱ级：体力活动轻度受限，休息时无症状，一般活动可出现疲乏心悸、呼吸困难或心绞痛 Ⅲ级：体力活动明显受限，小于一般活动引起上述症状 Ⅳ级：患者休息状态出现心衰症状，体力活动后加重 心功能的分级 美国纽约心脏病学会NYHA分级 心功能的分级 泵衰竭Killip分级 泵衰竭：急性心肌梗死引起的心力衰竭 I级：无心力衰竭临床表现 Ⅱ级：左心衰竭，肺部啰音 50% Ⅲ级：急性肺水肿，全肺大、小、干、湿啰音 Ⅳ级：心源性休克 临床表现 右心衰竭 症 状 消化道症状 胃肠道瘀血、肝瘀血表现 肾瘀血 少尿、夜尿增多、蛋白尿、肾功能减退 劳力性呼吸困难 颈静脉怒张 下肢凹性水肿 临床表现 右心衰竭 体征 水 肿：下垂性水肿，积液 颈静脉征：充盈、怒张、肝颈静脉反流征 肝 肿 大：心源性肝硬化 心脏体征：基础心脏病体征 相对三尖瓣关闭不全杂音 心脏性恶液质 继发于左心衰的右心衰，右心衰后由于心排血量下降，肺瘀血在一定程度上减轻，夜间阵发性呼吸困难也在一定程度上减轻 临床表现 全心衰竭 X线检查：心影可增大，胸腔积液，肺瘀血，kerleyB线 超声心动图： EF值降低 负荷超声心动图：小剂量多巴酚丁胺超声负荷心动图，判断存活心肌 核素心肌显像：正电子发射断层摄影（PET），判断心肌缺血 心脏MRI 有创血流动力学检查：CI、PCWP 辅助检查 正常心脏 扩大心脏 辅助检查 风湿性心脏瓣膜病 二尖瓣狭窄加关闭不全 心脏扩大 心房纤颤 心功能III级 诊 断 病因学诊断，病理解剖诊断，病理生理诊断，心功能分级 支气管哮喘 心包积液，缩窄性心包炎：超声心动图鉴别 肝硬化：非心源性肝硬化无颈静脉怒张 鉴别诊断 治 疗 原则和目的 提高运动耐量 改善生活质量 阻止或延缓心室重塑 降低死亡率 药物治疗 治 疗 基本病因和诱因治疗 一般治疗：休息、控制钠盐摄入 药物治疗 治 疗 利尿剂 血管紧张素转换酶抑制剂 正性肌力药物 Β受体阻滞剂 醛固酮拮抗剂 硝酸酯类 噻嗪类利尿剂：双氢克尿噻，轻度心衰：25mg，每周2次或隔日一次；重度心衰：50～100mg/日，分两次服用 袢利尿剂：速尿，口服20～40mg，qd～bid，静脉用速尿，20mg～100mg， qd～bid，注意补钾 保钾利尿剂：螺内酯（安体舒通），与双氢克尿噻合用，一般20mg，tid；氨苯蝶啶、阿米洛利 治 疗 利尿剂 抑制RAS系统，延缓心室重塑，延缓心衰进