〖医学〗医保就医、结算流程和注意事项教材-课件.ppt

医保就医、结算流程和注意事项 医保办 已发社保卡参保人员到具备持卡结算条件的医院就医 医保门、急诊就医和结算流程 医保住院类就医和结算流程 注意事项 一、医保门、急诊就医 结算流程 医 保 种 类 城镇职工 2009年社保卡实施 挂 号 1、已发卡的参保人员到定点医院就医时,必须持社保卡、《北京市基本医疗保险手册》和北京市卫生局规定使用的《北京市地区医疗机构门急诊病历手册》,并主动出示。 2、挂号室审核社保卡和《医保手册》是否一致,扫描社保卡上的信息,如患者享受红名单,可以按医保挂号,诊疗费4元(其中2元定额纳入报销范围,2元患者个人负担)。 3、如患者不享受红名单,由挂号室负责联系计算机中心专门负责人,查明原因,患者不可以按医保挂号。 就 医 1、参保人员就医时要主动出示社保卡,医生要查看并按卫生行政管理规定书写《病历手册》,进行处置。未按规定查看、书写《病历手册》,造成违反规定的医疗费用,医保基金不予支付。 2、医生要使用“费别”为医保的处方,为参保人员开具符合医疗保险报销规定药品。要严格掌握药品适应症、说明书和用量,做到“急三慢七”。否则医保基金不予支付。 就 医 3、逐项填写各项内容,字迹清楚,书写规范,机打处方必须有医生签名。 4、诊断及病情摘要与用药相符。 5、提供药品收费清单或在处方上逐药划价。 6、“毒麻药品”使用“毒麻处方”,急诊应使用急诊处方。 7、对于反复来开药的患者,注意查看历史开药记录,不要重复开药。 结 算 1、参保人员持社保卡到收费处计价结算医疗费用时,计价结算结果写入社保卡。 2、医院垫付基金及个人账户支付部分。其余费用患者现金交纳。 3、医院为参保人员出具机打的“中国人民武装警察部队医疗单位专用收费票据(门急诊类)”,加盖医院收费章,急诊应加盖急诊章。 4、检查、治疗费用明细可以机打或手写,也可为科室收费明细。 5、机打明细不需要加盖收费章,手写明细及科室收费清单应有填写人签字并加盖收费章。 1、住院类业务包括普通住院、门诊特殊病、急诊留观和家庭病床 2、患者首次持社保卡办理住院类业务时,由医院核对《医保手册》与医疗保险信息系统待遇信息是否一致,不一致的要认真查找原因,准确录入个人历史待遇,完成登记,并在《医保手册》首页书写“社保卡启用”字样,加盖医院结算用章。 普通住院 入院登记 1、住院处必须在患者入院当日使用社保卡为其进行入院登记,如患者在红名单内可按医保入院,并留下患者的社保卡,交医保办公室留存。如患者不在红名单内不享受医保待遇,按公费入院(但要按医保政策给予治疗),全额结算,到区县手工报销。 2、医院使用社保卡为患者办理入院登记后,因故需要撤销入院登记的,必须使用社保卡办理。 就 医 1、患者住院期间,医生要严格按照物价和医保的要求合理检查、合理治疗、合理用药。 2、自费项目要及时与患者签订《自费协议书》。 3、出院通知书一式两份,要将患者住院期间的所有诊断写全。 4、如是外伤患者,病历和出院通知书上要写清外伤原因。 5、出院日期以患者离院日期为准。 转 院 患者因病情需要转院治疗的,医院医生开具《北京市医疗保险转诊(院)单》,患者到医院医保办办理审批手续,医院应及时为患者办理结算。 结 算 1、患者出院时先到医保办留联系电话就可离院,待接到电话通知结帐时,带押金条到医保结算窗口结算,结算结果写入社保卡中。 2、医院应为患者出具机打专用收费票据(住院类)和“北京市医疗保险住院费用清单”及“北京市医疗保险住院类费用结算单”。 3、医院垫付基金及个人账户支付部分。其余费用患者现金交纳。 急诊留观 1、患者急诊留观就医、结算及申报流程按普通住院的要求办理,医院应为患者建立留观病历并按卫生行政部门的有关规定进行管理。 2、结算时必须使用计算机打印有“急诊留观”字样的收费票据和“北京市医疗保险住院类费用清单”及“北京市医疗保险住院类费用结算单”。 3、出示急诊留观证明,说明患者留观原因,并标明留观起止日期。 门诊特殊病 审 批 患者未持社保卡办理过门诊特殊病种审批的,首次持社保卡进行门诊特殊病或住院治疗前,患者应先持社保卡和《医保手册》到区县经办机构更新社保卡内信息。 就 医 1、医保办为患者做特殊病登记,核对个人历史记录,留存社保卡,为患者建门诊特殊病病历。 2、医生根据病情开处方和检查治疗单,并书写特殊病病历。 3、患者到医保办审验处方和检查单,加盖“特殊病”章。 4、患者持盖有“特殊病”章的单据到收费处划价,再到医保办加盖“医疗保险专用章”。 结 算 1、医保办将患者特殊病费用进行输入结算并将结算结果写入社保卡。 2、给患者出具机打有“门诊特殊病”字样到门诊收费单据和“北京市医疗保险住院类费用清单”