〖医学〗医疗、工伤、生育保险待遇支付管理教材-课件.ppt

医疗、工伤、生育保险待遇支付管理;第一部分 医疗保险;二、支付标准 （一）门（急）诊大额 ;（二）门诊特殊病 I类：肾透析治疗，肾移植术后的抗排异治疗；癌症的放、化疗和镇痛治疗、血友病、肝移植术后抗排异治疗。 II类：糖尿病；肺心病；红斑狼疮；偏瘫；精神病 自2009年5月1日起。癫痫、再生障碍性贫血、慢性血小板减少性紫癜列入门特报销。 ;（三）住院 起付标准 ：?? 一、二、三级医院设不同的起付标准；第一次住院一、二、三级医院起付标准分别为：800元、1100元、1700元；第二次及以上住院起付标准分别为：270元、350元、500元。 最高支付限额：是指一个年度内所能支付的医疗费用最高限额，目前标准为5.5万元。 支付比例 ：不同的医院级别设置不同的支付比例。二、三级医院分别支付在职85%，退休90%，建国前老工人及市级以上退休劳模95%；一级医院分别支付在职90%，退休95%，建国前老工人97%。 ;我市现行的住院起付标准和统筹基金支付比例 ;（四）急诊留观转住院 概念 ：急诊留观转住院前7日内的费用是指参保人员住院前7天在急诊留观的医疗费用。其支付比例同住院。如住院费用不足此次住院的起付标准，须补足差额部分。参保人员未来得及办理住院手续而在留观时死亡的急诊留观7天内的医疗费用可按急诊留观审核支付。急诊留观的时间要有连续性。 急诊留观转住院起付标准、最高支付限额及支付比例与住院就医相同。 ;（五）家庭病床 办理家庭病床的条件：自2007年1月1日起，同时具备以下条件，经社保机构同意，定点社区卫生服务机构可为参保人员建立家庭病床。 （1）60岁以上，行动不便的； （2）患以下疾病，并且病情稳定，但需继续治疗的：糖尿病伴有冠心病等严重合并症；脑血管意外及其后遗症、慢性肾病；肝硬化伴腹水或有其他严重合并症；恶性肿瘤晚期伴其他系统疾病；脑血管病导致偏瘫。 社区家庭病床的起付标准和自付比例： 起付标准：660元 支付比例：在职职工87%；退休人员92%；建国前老工人及市级以上退休劳模95%。 最高支付限额：5.5万元 社区家庭病床的结算期：全??累计不超过90天。 家庭病床与门诊特殊病起付标准合并 ;（六）大额医疗费救助 起付标准：5.5万元； 最高限额：25万元。 支付比例：在职及退休80% 老工人、市级以上 退休劳模95％ ;三、登记管理;5、转诊转院登记 在本市内转诊转院的，由转出医院开具《转诊转院审批表》，参保人员或家属持此表和转入医院开具的住院证（加盖医保章）、医保证（原件及复印件）到区社保分中心办理转院登记。 异地安置人员在当地转诊转院的，须由已在社保分中心备案的当地定点医院出具转院证明，不需要到社保分中心办理登记；转往本市定点医院的，须在转入后5个工作日内到分中心办理登记。 转外埠医疗机构治疗的，须持本市劳动保障行政部门、卫生行政部门共同指定的本市转诊转院责任医院开具的转院证明，到区社保分中心办理转院登记，经批准后方可转出，并相应地提高转诊转院人员5%的医药费用自负比例。 由本市转往外埠的，应转至北京协和医院（疑难杂症），北京阜外医院（心、胸外科），北京友谊医院（肾病）及市劳动保障行政部门指定的其他医疗机构。;联网结算;四、医疗费申报（全额垫付）;（二）全额垫付住院医疗费 ★医疗机构住院专用收据（社保报核联） ★住院费用总明细、出院诊断证明、出院记录 （以上材料均须加盖医保章） ★10号、11号 ★参保人员全额垫付住院医疗费交接单 ★全额垫付住院费说明（加盖单位公章） ★因外伤住院的，另需书面情况说明（本人签字/单位公章） ★医疗保险证复印件;2、申报票据粘贴规范 （一）以每张收据为单位，将对应的费用清单、处方、检查化验报告整理为一组； （二）将每组票据按照时间顺序先后自右向左（自下向上），先内后外，鱼鳞式（间隔0.5厘米）粘贴于A4纸上； （三）将所有挂号费粘贴于票据最上方； （四）对全部挂号费及收据按照1、2、3……N的顺序编号,标注于收据右下角。 ★粘贴票据时，不得遮盖姓名、年龄、性别、时间、临床诊断等审核相关信息。;第二部分 工伤保险;2、下列待遇由用人单位负责： （一）住院伙食补助费； （二）外地就医的交通、食宿费用； （三）停工留薪期的工资福利待遇； （四）停工留薪期的生活护理； （五）五级、六级伤残职工的伤残津贴； （六）一次性工伤医疗补助金和伤残就业补助金。 ;3、待遇支付标准 ★工伤职工已经评定伤残等级并经劳动能力鉴定委员会确认需要生活护理的