〖医学〗医疗文书书写规范(2008版)教材-课件.ppt

病历书写的时限要求 1、抢救急危患者应当在抢救结束后6小时内据实补记; 2、急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟; 3、病危患者的病程记录应当具体到分钟; 4、医嘱应注明下达时间,并具体到分钟; 5、入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成; 6、24小时内入出院记录应当于患者入院后24小时内完成; 7、24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成; 8、病案首页填写应当在患者出院(或死亡)后24小时内完成; 9、日常病程记录的时限要求 (1)病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录,每天至少1次,记录时间应当具体到分钟; (2)病重患者至少2天记录一次病程记录; (3)对病情稳定的患者,至少3天记录一次病程记录; (4)对病情稳定的慢性病患者,至少5天一次病程记录; 10、主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成; 11、交班记录应当在交班前由交班医生完成 12、接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成; 13、转出记录应当由转入科室医师在患者转出科室前完成(紧急情况除外); 14、转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成; 15、首次病程记录应当在患者入院8小时内完成; 16、手术首次病程记录应当在患者术后即刻完成; 17、手术记录应当在术后24小时内完成; 18、出院记录应当在患者出院后24小时内完成; 19、死亡记录应当在患者死亡后24小时内完成,记录死亡时间应当具体到分钟; 第三部分授权委托书、知情同意书 医疗文书书写规范(2008版) 鄂州二医院 医教科 第一部分  门、急诊病历及处方书写规范 1、门(急)诊病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水,可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。 2、病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 3、书写过程中出现错字时,应当按照规范要求改正,并在修改处签属名字和时间。 4、实名就诊 5、初步诊断意见:指医师根据患者病史,体检结果,原有检查结果,诊疗经过作出的初步判断,并不是所有的检查完成并获得结果后所作出的判断。初步诊断应当按规范书写诊断病名,原则上不用症状代替诊断;若诊断难于肯定,可在病名后加“?”符号,或者症状“待查”、“待诊”字样。 5、复诊记录:指患者所就诊疾病在本医疗机构一定时期内再次或者多次就诊记录,可在同一专科或者不同专科就诊,记录中应概括此前诊治的经过及疗效。 6、同一疾病复诊记录:主要包括就诊时间、科别、病史、必要的体格检查和辅助检查、诊断、治疗处理意见和医师签名。重点记录上次检查后送回的报告单结果,病情变化,药物反应等,特别注意新出现的症状及其可能原因,避免用“病情同前”字样。体检可重点进行,复查上次发现的阳性体征,并注意新发现的体征。诊断无变化者不再填写诊断,诊断改变者则需写诊断。对拟诊患者,经三次复诊后,尽可能作出明确诊断。 7、留观记录应在门(急)诊病历续页中书写,包括时间、病情变化、诊疗处理意见等,遵照谁观察谁记录的原则,由护士或医师书写并签名 8、死亡患者病历记录说明 对在门(急)诊期间(包括观察、监护、抢救、临时输液等)死亡的患者,其死亡记录应包括:记录日期与时间(具体到分钟),死亡前的重要检验结果,死亡时间必须确切记录到分钟,可能的死因,死亡诊断,记录医师签全名。 处方书写基本规范 1、患者一般情况 、临床诊断需要写清晰,完整,并与病历记载相一致。 2、每张处方笺限一位患者的用药。 3、药品名称应当使用规范的中文名称书写,即用药品通用名称、新活性化合物的专利药品名称和复方制剂药品名称。没有中文名称的可以使用规范的英文来书写、不能使用自行编制药品缩写名称或者使用代号;书写药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范,药品用法可用规范的中文、英文、拉丁文或者缩写体书写,不能使用“遵医嘱”、 “自用”等含糊不清的用语。 4、患者年龄应当填写实足年龄,新生儿、婴幼儿应当填写日、月龄,必要时要注明体重。 5、西药和中成药可以分别开具处方,也可以开具一张处方,每张处方不得超过五种,中药饮片应当单独开具处方。 6、药品剂量与数量用阿拉伯数字书写。剂量应当使用法定剂量单位:重量以(g)、毫克(mg)、微克(ug)、纳克(ng)为单位;容量以升(L)、毫升(ml)为单位;国际单位(IU)、单位(U)。 7、规定必须做皮试的药品,处方医师必须在处方上注明过敏试验以及结果的判定。 8、处方由调剂处方药品的医疗机构妥善保存。普通处方、急诊处方、儿科处方保存期限为1年,医疗用毒性药品、第二类精神药品处方保存期限为2年,麻醉药品和第一类精神药品处方保存期限为3年 9、麻醉药或第一类精神药品门急诊患者开具的