梁献丽-讲课 口腔修复科病历书写.pptVIP

Company name Company name Company name Company name Company name Company name Company name Company name Company name PowerPointDesign Template add your subheading 口腔修复科病历书写 梁献丽 * 口腔科门诊病历： 修复科 梁献丽 一般项目（general data）包括：姓名、年龄、电话、就诊时间、药敏史、住址等。 主诉（chief complaint）是患者就诊的主要原因和急切解决的问题。大内科书的主诉是“为患者感受最主要的痛苦或最明显的症状或体征，也就是本次就诊最主要的原因。”主诉应用一两句话概括，并同时注明主诉自发生到就诊的时间。修复科患者会告诉你“拔牙后三个月，要求镶牙”，“门牙拔除后一周，不美观”，“原来假牙不能继续使用，要求重新做”，或者“在外院做的假牙，基牙疼痛，要求拆除。”等等 * 口腔科门诊病历： 现病史（history of present illness）是病史中的主体部分，一般包括主诉疾病开始发病的时间、原因、发展进程和曾经接受过的检查和治疗。 既往史（past history）侧重了解与口腔病有关的部分，有些义齿修复比较复杂，周期长。比如全口义齿修复，二次印模法取模，有些下颌牙槽嵴条件差的患者，需要制作个别托盘，再取模，侧合，试牙，戴牙，再复诊调改义齿。因此患者必须具有足够的耐受力和身体素质。 ? 修复科 梁献丽 * 修复科 梁献丽 （一）全身系统病史： a.是否有影响患者耐c受力的疾病，例如心脏病、脑血管病、糖尿病等。 b.口干综合征（Sjogrens Syndrome),患者易发生龋齿，影响固定义齿，还有全口义齿的吸附力。 c.是否有传染病史，一定要做好防护措施。 d.是否能耐受药物的使用，高血压患者，进行局麻前和排龈前，要询问是否有高血压史。 e.生活习惯。喜欢咀嚼口香糖或者喝可乐酸性饮料。 f.心理卫生情况。有些患者追求完美，过份一点说是强迫症，吹毛求疵，一定要降低他（她)的期望值，否者这会让你有至少半天的无尽烦恼！ * 修复科 梁献丽 （二）口腔专科病史 a.修复治疗史，参考原有义齿不足之处，避免类似情况发生。 b.牙体牙髓治疗史，x-ray协助，判断是否彻底根管治疗，是否可以保留。 c.牙周病史，患者牙周情况好坏和义齿的寿命、咀嚼效率有很密切的关系。 d.颞下颌关节病史。影响修复体的咬合，或者咬合的成败；反过来，修复体会加重颞下颌关节病的病情。 对没有既往史患者，病例书写中可以写“否定禁忌症”。 * 修复科 梁献丽 颞下颌关节区： 是否有弹响，压痛。 颌面部外形： 左右对称性 ，比例:否协调，面下1/3高度是否协调，反合还是超合，还是上颌前突、小下颌。 * 修复科 梁献丽 口 腔 内 部 检 查 缺牙部位的检查 口腔卫生情况 余留牙的检查 口腔黏膜的检查 对原有修复体的检查 * 口腔卫生情况：尤其是患者需要制作可摘活动义齿，舌侧龈缘牙结石3度（不忍直视！），那么义齿基托边缘放置在舌隆突上，取出来的印模不清晰，而且戴义齿后会加重牙龈的炎症。 缺牙部位的检查：牙槽嵴愈合情况，缺牙间隙，是否有骨尖骨突。 余留牙的检查：是否有龋洞，牙齿松动，是否已做过根管治疗，是否伸长，倾斜，是否有重度磨耗，隐裂？ 口腔黏膜的检查：有无溃疡，检查黏膜移行处与牙槽嵴顶的距离。 原有修复体的检查。 * 辅助检查： 修复科 梁献丽 x-ray检查 全景片检查 cbct检查 * 修复科 梁献丽 告知患者义齿可能存在的情况，写上“患者知情并理解”等字句，那么就局麻，牙备，取模，侧合，临时冠暂粘，预约复诊。 * 小贴士：制取研究模型： 尤其适合一些深覆合患者：下前牙缺损，缺牙间隙无法判断。 修复科 梁献丽 * 最后不忘“椅旁宣教” 修复科 梁献丽 每一种义齿的特点，怎么维护义齿， 义齿的使用寿命，口腔卫生的宣教。 * 修复科 梁献丽 * 简单病历的展示： 修复科 梁献丽 * 修复科 梁献丽 主诉：上前牙变色不美观，要求制作贴面。 现病史：患者数年前在外院行右上前牙根