神经科-长期治疗(终稿).pptVIP

研究显示，颅内外动脉粥样硬化病变显著增加卒中的再发风险。 这是对705例中国急性缺血性卒中患者，其中345例超声显示大动脉损伤，随访期最长42个月（平均28个月）。结果显示，卒中后1年内再发卒中的患者百分比，在没有颅内外动脉粥样硬化病变的患者为10.9%，而有颅内外动脉粥样硬化病变的患者，卒中再发比例增至24.%。 （点击动画）颅内外动脉粥样硬化病变使再发卒中发生率增加120%。 * * 他汀预防卒中的机制，是通过多种机制稳定斑块，防止斑块破裂和血栓形成，从而防治卒中发生。 （点击动画）这是一个不稳定斑块，它有着薄的纤维帽和大脂质核心，极其容易破裂。 （点击动画）他汀类药物可以通过降低低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平，减少脂质在斑块内沉积，使脂质核心变小；也可通过减少动脉壁炎症和氧化反应，使纤维帽变得更稳定坚固， （点击动画）最终增加斑块的稳定性，防止斑块破裂和血栓形成，从而防止卒中发生。 他汀治疗需要长期坚持，与动脉粥样硬化的病变特点密切相关。 （点击动画）动脉粥样硬化的病变特点是全身性、 （点击动画）终生进展性、 （点击动画）和动态变化性。 （点击动画）这些特点一起决定了他汀治疗要长期坚持。 * 首先，动脉粥样硬化是全身性病变，患者体内常常存在多个不稳定斑块。 （点击动画）一次卒中，一个血管堵了， （点击动画）这并不意味着以后不再发病，恰恰相反，这意味着患者脑供血动脉的其他部位极有可能存在不稳定斑块，这些不稳定斑块潜藏着再次破裂/脱落形成血栓，再次堵塞血管再发卒中的风险。 （点击动画）长期他汀治疗的目的之一，旨在稳定潜藏在稳定其他部位的不稳定斑块，从而预防卒中再发。 * 另外，动脉粥样硬化是进展性病变，它伴随人的一生。 （点击动画）动脉粥样硬化病变随年龄增加进展迅速。 （点击动画）这是对1686名有颈动脉斑块的患者基线颈动脉斑块面积测量得到的结果曲线，颈动脉斑块面积随年龄增加显著进展。尤其是45－70岁时，斑块进展迅速。 （点击动画）动脉粥样硬化伴随人的一生且不断进展，因此，他汀治疗也应伴随人的一生。只有长期直至终生他汀治疗，才能控制斑块的不断进展。 * 最后，动脉粥样硬化的动态变化性也决定了他汀长期治疗的必要性。斑块的稳定状态并不是一成不变的，由于斑块内炎症的存在，稳定的斑块经常向不稳定斑块转换。 （点击动画）这是一个稳定斑块，有着较厚、较稳定的纤维帽。脂质核心大小和纤维帽厚度与单核细胞、巨噬细胞和平滑肌细胞的活性有关。局部炎症反应促使不稳定斑块的形成与破损。炎症反应可通过多种机制使稳定斑块转变为不稳定斑块。包括巨噬细胞吞噬大量氧化LDL-C成为泡沫细胞并逐渐凋亡破裂使脂质核心增大；各种炎症因子促进纤维帽中的胶原降解增加而合成减少；炎症反应促进平滑肌细胞凋亡。 （点击动画）在炎症反应的作用下，稳定斑块转换为不稳定斑块并破损，在此基础上血小板活化介导血栓形成，最终发生卒中。 （点击动画）因此炎症在不稳定斑块形成和破裂中扮演着重要角色。 （点击动画）只有持续他汀治疗，才能持续抑制炎症反应，持续稳定斑块，防止向不稳定斑块转换和斑块破裂。 * * 研究显示，缺血性卒中患者出院后早期停用他汀意味着更高的死亡风险。 该研究为单中心、观察性研究。旨在评估急性缺血性卒中后停用他汀治疗对临床预后的影响。共入选631名卒中后存活者，所有患者出院时均处方他汀，于出院后30天，3，6，9，12个月时评估患者的全因死亡情况。 结果显示，38.9%的患者出院后早期即停用他汀，平均停用他汀时间为出院后48.6天。 于出院后30天，3，6，9，12个月时评估是否停用他汀对全因死亡风险的影响，多因素调整后结果显示，出院后30天停用他汀与不停用他汀的全因死亡风险比为7.32，3个月时为4.11，6个月时为3.23，9个月时为2.98，12个月时为2.78（P＝0.003）仍具有显著性意义。 （点击动画）说明停用他汀时间越早，全因死亡风险越高。 * 对58项他汀随机对照试验进行荟萃分析，计算LDL-C降低1mmol/L，缺血性心脏事件随他汀治疗时间的变化。 （点击动画）结果显示，他汀治疗第一年，缺血性心脏事件降低11%。 （点击动画）第二年降低24%。 （点击动画）第三年降低33%。 （点击动画）第四年降低36%。 这说明，治疗时间越长、缺血性心脏事件减少越多。这提示我们使用他汀治疗的时间越长，获益越多。 从以上卒中发生和他汀获益机制及证据的阐述，我们有理由相信，缺血性卒中他汀治疗 （点击动画）治疗时间越长越好，直至终生。 （点击动画）如同血压正常后仍需继续降压治疗，即使LDL-C 达标后仍需继续他汀治疗。 * 立普妥是缺血性卒中患者长期他汀治疗的佳选。 * 这是因为立普妥稳定逆转斑块，防治卒中发生中证据最充分。 （点击动画）在降脂疗效，斑块