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质量安全事故处理与案例 铁道部工程质量安全监督总站 安全监督处 李强 2009年2月 一、事故的基本概念 （一）事故： 1.定义：人们在实现其目的的行为过程中, 突然发生的、违背人们原来意志的，并迫使其有目的的行为暂时或永久终止的意外事件。 二、事故处理工作原则 （一）实事求是的原则 （二）尊重科学的原则 （三）及时准确的原则 三、事故处理的任务 （一）及时准确地查明事故经过、事故原因和事故损失 （二）查明事故性质，认定事故责任 （三）总结事故教训，提出整改措施 （四）对事故责任者依法追究责任 （五）事故调查处理遵循“四不放过”原则 1.事故原因不查清不放过； 2.防范措施不落实不放过； 3.职工群众未受到教育不放过； 4.事故责任者未受到处理不放过。 2.事故调查组成员单位:建设管理、勘察设计、施工单位、监理单位和质量监督机构。 3.事故调查组根据调查工作需要，可邀请其他单位的人员参加，也可以聘请专家进行技术鉴定和财产损失评估。 （4）市场限制处罚： 在事故责任认定前，铁路建设主管部门有权暂时中止发生事故施工、监理企业的投标资格。 （2）证人材料 把事故的当事人及事故发生前后在场的有关人员对事故发生时看、听、闻到的情况，通过自述、笔录、录音等形式记录下来形成的材料就是证人材料。证人材料是确认事故事实的重要依据之 一。 证人材料的真实性至关重要。事故发生时，人的记忆较浅，容易忘，或随着时间的增加，人的记忆中主观意念也在增加。因此，要求搜集证人材料的时间距事故发生时间越近越好。 在搜集材料以前，调查组对需要调查的内容应有个全面的考虑，并拟编成调查提纲，做到心中有数。在调查材料中，需要事故当事人或受伤害人自己写的书面材料称为自述材料，调查人员应就其要写的内容提出要求并与其交底。材料写完后应允许其进行修改和补充，避免写出的材料内容有遗漏或不完全。 另一类是谈话笔录或录音材料，制作这 类材料时，应有1名谈话证明人在场，在征得证人同意后进行。谈话时要尊重证人，消除证人的疑虑，并注意引导。与较重伤员进行谈话时要征得医生同意。证人材料的内容要客观、真实、完整，确是证人的所见所闻。笔录材料完成后，需经证人签认，记录人、证明人要签字。 9、确定事故的事实 通过对事故的调查应确定的主要事实有2个方面： （1）与事故发生有直接原因的事实 机械、物质或环境的不安全状态是： A：防护、保险、信号等装置缺乏或有缺陷；[无防护：无防护罩、无安全保险装置、无报警装置、无安全标志、无护栏或护栏损坏、（电气）未接地、绝缘不良、局通无消音系统、噪声大、危房内作业、未安装防止“跑车”的挡车器或挡车栏、其他；防护不当：防护罩未在适应位置、防护装置调整不当、坑道掘进、隧道开凿支撑不当、防爆装置不当、采伐、集材作业安全距离不够、爆破作业隐蔽有所缺陷、电气装置带电部分裸露、其他] B：设备、设施、工具、附件有缺陷；[设计不当，结构不合安全要求：通道门遮挡视线、制动装置有缺陷、安全间距不够、拦车网有缺陷、工件有锋利有毛刺、毛边、设施上锋利倒棱、其他；强度不够：机械强度不够、绝缘强度不够、起重吊物的绳索不合安全要求、其他；设备在非正常状态下运行：设备“带病”运转、超负荷运转、其他；维修、调正不良：设备失修、地面不平、保养不当、设备失灵、其他] C：个人防护用品用具---防护服、手套、护目镜及面罩、呼吸器官护具、听力护具、安全带，安全帽，安全鞋缺少或有缺陷；[无个人防护用品、用具、所有防护用品、用具不符合安全要求] D：生产 (施工)场地环境不良。[照明光线不良：照度不足、作业场地烟雾尘弥漫视物不清、光线过强；通风不良：无通风、通风系统效率低、风流短路、停电停风时爆破作业、瓦斯排放未达到安全浓度爆破作业、瓦斯超限、其他；作业场所狭窄；作业场地杂乱：工具、制品、材料堆放不安全、采伐时未开“安全道”、其他；交通线路的配置不安全；操作工序设计或配置不安全；地面湿滑：地面有油或其他液体、冰雪覆盖、地面有其他易滑物；贮存方法不安全；环境温度、湿度不当] 不安全行为是： A操作错误，忽视安全，忽视警告；(未经许可开动、关停、移动机器；开动、关停机器时未给信号；开关未锁紧，造成意外转动、通电或泄漏等；忘记关闭设备；忽视警告标志、信号；操作错误[指按钮、阀门、扳手、把柄等的操作；奔跑作业；供料或送料速度过快；机器超速运转；违章驾驶机动车；酒后作业；客货混载；冲压机作业时手伸进冲压模；工作坚固不牢；用压缩空气吹铁屑；其他] B造成安全装置失效；（拆除了安全装置；安全装置堵塞、失掉了作用；调整的错误造成安全装置失效；其他） C使用不安全设备；（临时使用不牢固的设施；使用无安全