防治性研究2012.pptVIP

一、临床防治性研究的重要性 1、正反两方面的经验和教训； 2、随着大量新的防治手段出现，对治疗的安全性应有足够的认识； 3、临床治疗本身的复杂性： 许多疾病产生的机理并未完全了解， 多病因的共同作用 不同个体间存在差异， 同一个体不同状况存在差异 疾病的复杂性、多变性、未知性 干预措施的复杂性 4、避免下结论时的主观性。 不经过严格的研究方案证实的一些经验主义的防治措施常常是错误的： 增强免疫力的错误方法：鸡血疗法 食用胎盘 感冒的错误疗法：捂汗疗法 运动疗法 饥饿疗法 抗菌消炎疗法 多种药物联合治疗 1989年一项震惊整个医学界的研究： 产科使用的226种方法中，临床试验或系统综述证明： 20％有效，即疗效大于副作用； 30％有害或疗效可疑； 50％缺乏RCT证据。 1、英国1976年对药物疗效作了调查，结果2657种制剂里，被认为不合格的有35％。 2、美国16500种自称为有效的药物中，只有434种是与其说明相符的。 3、在肝硬化病人中做门腔静脉分流术既往被认为是有效的，但经随机对照研究，发现此种手术与对照组相比，实际上缩短了病人的寿命。 3、多年来，认为孕妇注射雌激素能预防流产，而英国一项研究表明，注射雌激素与注射安慰剂的流产发生率并无显著性差异，反而发现注射雌激素保胎的孕妇所生女儿中有多人患阴道腺癌。 启示： 经验是不可靠的； 医学干预，不论新旧，都应接受严格的科学评估； 应停止使用无效的干预措施，预防新的无效措施引入医学实践； 所有的医学干预都应基于严格的研究证据之上。 2、安全性： 即“受益”是否超过“损失” ？ 这是防止性研究的先决条件，无论措施本身的效力如何，一定要坚持产生的防治效益必须超过其同时引起的副作用。 准备进行试验研究的防止性措施或药物必须符合以下要求：安全 对预防或治疗疾病有效 如果某种疾病已经有有效的治疗方法，则新方法应具有某些优点，如更安全，更方便实用或更经济 4、医德： 任何临床试验不能损害病人的利益 试验与对照组的患者都应得到最佳的诊断和治疗措施 伦理学：公平，尊重权力，有利无害 （三）选择最有效的试验药物或措施 对投入临床治疗性试验的药物或措施，在作决策的时候，除有科学依据和安全有效外，还应从不同的药物和制剂中比较和选择最为有效的药物或措施，以及价格，力求费用低，效果佳。 终点指标: 治愈率、非致死性事件发生率、 致残率、死亡率、生存率 中间指标：生化指标、生理指标 硬指标：痊愈、死亡、残疾 软指标：症状缓解、疼痛减轻 发展方向：卫生经济学评价、生活质量评价 尽可能选择终点指标和硬指标 （六）治疗观察期限要合适，不宜过长或过短。 5、霍桑效应(Hawthorne effect)：指人们因为成了研究中特别感兴趣和受注意的目标而改变了行为的一种倾向，与他们接受干预的特异性作用无关。 在治疗性研究中，研究者对自己感兴趣的研究对象较对照者往往更为关照和仔细，而被关照的患者对研究人员又极可能报以过分的热情，从而对治疗反应报喜不报忧。 干扰、沾染和霍桑效应的克服有赖于双盲或三盲的治疗设计。 不依从的原因： 病人本身：缺乏健康知识、意识 症状轻者 担心有害 客观因素：其他疾病、工作调 动、迁居 医疗原因：措施复杂、时间长 医患关系不和谐、交流少 药物不良反应、病情恶化 不依从的表现：拒绝参加试验； 部分接受； 中途退出； 试验中自行换药或停药； 过量服药 （八）正确地选用统计学的方法整理与分析资料 4、偏倚和机遇 5、沾染和干扰：非盲法研究中对试验组有意或无意地加强指导、咨询、帮助等影响结果。 6、依从性 失访的常见原因： 治疗有不良反应，患者不愿继续接受治疗； 患者在随访这段时间中已经死亡； 由于症状已缓解，患者不愿继续治疗或随访； 患者由于搬迁离开原地址； 病人拒绝接受某些检查，特别是创伤性检查。 意向治疗分析(intention-to-treat，ITT分析) 是在最后资料分析中包括所有纳入随机分配的