高危人群和慢病患者筛查信息表.doc

PAGE PAGE 26 附件1 高危人群和慢病患者筛查信息表 一、一般信息 1.1姓名 1.2性别 ①男 ②女 □ 1.3出生日期 □□□□年□□月□□日 1.4证件号码（身份证、军官证、护照） □□□□□□□□□□□□□□□□□□ 1.5家庭地址 1.6联系电话（固定电话、手机） 二、慢病病史及主要慢病信息 2.1在本次测量血压前，您是否了解自己的血压情况？ □ 患有高血压 ②血压正常 ③测过但不清楚 ④从未测过 2.1.1 您记得以前测过的最高一次血压值是多少吗？ 收缩压□□□mmHg 舒张压□□□mmHg 2.1.2您近2周内是否服用降压药？ ①是 ②否 □ 2.2在本次测量血糖前，您是否了解自己的血糖情况？ □ ①患有糖尿病 ②患空腹血糖受损或糖耐量受损 ③血糖正常 ④测过但不清楚 ⑤从未测过 2.2.1您近2周内是否使用治疗糖尿病的药物？ ①是 ②否 □ 2.3在本次测量血脂前，您是否了解自己的血脂情况？ □ ①血脂异常 ②血脂正常 ③测过但不清楚 ④从未测过 2.4您知道自己目前的体重吗？ ①知道 ②不知道 □ 2.5您是否曾被告知患有以下其他慢病？ 2.5.1冠心病 ①是 ②否 □ 2.5.2脑卒中 ①是 ②否 □ 2.5.3慢性阻塞性肺部疾病 ①是 ②否 □ 2.5.4癌症 ①是 ②否 □ 三、吸烟 3.1到目前为止，合计起来您是否吸足100支烟或3两烟叶？ ①是 ②否 □ 3.2过去30天，您是否吸过1支以上卷烟？ ①是 ②否 □ 3.3过去一周中，总共有多少天有人当着您的面吸烟？ □ ①没有 ②1-2天 ③3-4天 ④5-6天 ⑤7天 3.4过去一周中，您平均每天有多长时间处于其他人吸烟的烟雾中？ □ ①没有 ②0-15分钟 ③16-30分钟 ④31-60分钟 ⑤61分钟-2小时 ⑥2小时以上 四、体格检查 4.1身高： □□□．□厘米 4.2体重： □□□．□公斤 4.2.1如果是育龄女性，是否处于孕期 ①是 ②否 □ 4.3腰围： □□□厘米 4.4血压（两次均值） 收缩压□□□mmHg 舒张压□□□mmHg 五、实验室检查 5.1空腹血糖（FPG）： □□．□□mmol/L或□□□mg/dl 5.2血总胆固醇（TC）： □□．□□mmol/L或□□□mg/dl 5.3血甘油三酯（TG）： □□．□□mmol/L或□□□mg/dl 信息收集人签名： 收集日期：□□□□年□□月□□日 附件2 高危人群和慢病患者管理信息表 注：进入管理时，以高危人群和慢病患者复查信息为准，一样的问题已用“*”标注。 居民编码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 一般信息 *1.1姓名 □ *1.2性别①男 ②女 □ *1.3出生日期 □□□□年□□月□□日 *1.4证件号码（身份证、军官证、护照） □□□□□□□□□□□□□□□□□□ 1.5户籍类型①常驻 ②非常驻 □ 1.6民族（注：下拉菜单①- eq \o\ac(○,56)为56个民族 eq \o\ac(○,57)其他选项 eq \o\ac(○,58)外国血统中国籍人士） 1.7工作单位 *1.8家庭地址 1.9联系电话（固定电话、手机） 1.10目前职业 □ eq \o\ac(○,1)国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人 eq \o\ac(○,2)专业技术人员 eq \o\ac(○,3)办事人员和有关人员 eq \o\ac(○,4)商业、服务业人员 eq \o\ac(○,5)农、林、牧、渔、水利业生产人员 eq \o\ac(○,6)生产、运输设备操作人员及有关人员 eq \o\ac(○,7)军人 eq \o\ac(○,8)不便分类的其他人从业人员 eq \o\ac(○,9)婴幼儿、学龄前儿童 eq \o\ac(○,10)学生 eq \o\ac(○,11)家务 eq \o\ac(○,12)无业或待业 1.11文化程度 □ eq \o\ac(○,1)研究生教育 eq \o\ac(○,2)大学本科教育 eq \o\ac(○,3)大学专科教育 eq \o\ac(○,4)中等职业教育 eq \o\ac(○,5)普通高级中学教育 eq \o\ac(○,6)初级中学教育 eq \o\ac(○,7)小学教育 eq \o\ac(○,8)其他 1.12婚姻状况 □ eq \o\ac(○,1)未婚 eq \o\ac(○,2)已婚 eq \o\ac(○,3)丧偶 eq \o\ac(○,4)离婚 eq \