【精品PPT】诊断组合(DRGS).ppt

診斷組合（DRGs）架構、支付、 侷限、配套、衝擊、展望 韓 揆 台大公衛學院 2005-7-15新光醫院 壹、前言 1﹑為什麼會有DRGs – 現制變質，衝擊政府財政及社會安定 之時代精神 醫院有做就有賺，衝量 健保審核困難 全國醫療費用急劇上漲 醫療更深切入生活，社會大眾亟欲瞭解控制 尋找新方法、新制度的時代精神 2﹑DRGs之產生與現況 1960年代耶魯學者群研發 1983年Medicare採用於老人保險 美國主要保險Blue Cross等相繼採用 OECD國家相繼採用，日本2004年導入， 預定於2008年完成 台灣論病歷計酬50項部分採用 3﹑DRG/PPS之定義 為綜合疾病分類，臨床分類及依病人組合前瞻定價，平均支付，使醫院加強管理，自行節用資源之醫療費用支付制度，其本身亦為醫院管理工具。 貳、架構 一、DRGs常用名詞 診斷組合 diagnosis related groups -DRGs 診斷組合大分類 major diagnostic categories -MDCs 合併症、併發症 comorbidity and/or complication –CC 病人圖譜 patient acuity level 前瞻性支付 prospective payment (system) -PPS 論量計酬 fee-for-service -FFS 償付- reimbursement 回溯性償付- retrospective payment 國際疾病分類第九版 international classification of diseases-9th edition-clinical modification -ICD-9-CM 平均住院日 average length of stay -ALOS, LOS 相對權值-relative weight, RW 病例組合指標 case mix index -CMI 除外者(outlier) 住院日除外者-day outlier 費用除外者-cost outlier 臨界值-threshold, cut off day 主要診斷 principle diagnosis -PDX 次要診斷 secondary diagnosis -SDX 手術或處置-procedure，treatment DRG指派-assignment of DRG 醫院取巧-up coding, miscoding, creep, gaming 二、DRG基本架構 1﹑大分類(MDC) – 微幅增加及調整ICD大分類 ICD（17類） MDC（26類） 2﹑小分類 – 各個DRG 組合，500個 註：DD-diseases and disorders 3﹑大分類類碼表及與ICD大分類之異同 三、分類要素及歸類順序1﹑架構圖 2﹑樹狀結構圖-以MDC6為例 MDC6（例） 四、分類邏輯及分類種類 六大分類順序，由粗而細。每一分類都有定義。總分類數500個左右，便於認知（內部精確，外部簡約） 任何疾病都可歸於一類，且不致歸於他類（周延，互斥） 以ICD分類為基礎，遵循醫療作業習慣，不于改變（尊重醫師便利施行） 隨疾病及醫療發展，每年微調分類版本（與時並進） 五、有特色之組合 (DRG)例 診斷家族-diagnostic family, DRG pair (一般觀念)門診/住院兩可之DRG DRG66, 134,187, 161-2, 294-5, 351 “其他”類DRG--DRG182-90 非關疾病之DRG--DRG409, 410 十分籠統之DRG--DRG462 六、行政DRG 1) DRG 468-手術與主診斷不相關者 2) DRG 469-無效診斷。如ICD 64690 (產前、產後或生產時未明示併發症) 3) DRG 470-無法分類者。如譯碼錯誤、資料錯誤或不全，無法指派DRG者 4) DRG 476-攝護腺手術與主要診斷不相關者 5) DRG 477-非廣泛性手術與主要診斷不相關者 參、支付一﹑相關指標 1、相對權值 (RW) 2、病例組合指標 (CMI) ＊＝DRG value 3、基準費用(Base rate) ＊理論上數值越高，表示資耗越不合理，但醫院沒法比 二、聯邦費率之計算 federal rate = Medicare 成本報告檔－工資差異－教學成本－貧民施醫－其他+訴訟保險費+法定稅捐 hospital historical rat