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宽QRS心动过速诊断策略 浙江大学医学院附属邵逸夫医院 何方田 好书共享 由本人历时三年半撰写的《临床心电图详解与诊断》 一书已于今年3月份由浙江大学出版社出版，全书分4篇共50章，配上近700幅精彩图片，图文并茂，内容翔实而精练 ，着重阐述各种心电现象的基本概念、发生机制、心电图特征及临床意义。 好书共享 第一篇 P、QRS、T 、U各波段正常值及其异常改变（共8章） 第二篇 各种心律失常及其心电现象（共32章） 第三篇 常见的心脏病、电介质紊乱及抗心律失常药物所致的心电图改变（共6章） 第四篇 心电学中特殊检查、论文写作技巧及疑难心电图精解（共4章） 一、宽QRS心动过速概况 宽QRS心动过速是临床上常见的危急症之一。系指QRS波群宽大畸形（时间≥0.12s）、频率≥100次/min的心动过速。分为单形性、多形性、双向性及尖端扭转性等，以单形性最为常见。多见于冠心病、心肌病、电解质紊乱及药物中毒等。 二、宽QRS心动过速的类型 （1）室性心动过速（起源于希氏束以下，约占80%） （2）室上速伴束支阻滞或心室内差异性传导（约占15%） （3）室上速伴预激综合征（约占5%） （4）快心室率型房扑、房颤伴束支阻滞、心室内差异性传导及预激综合征 三、室性心动过速心电图特征 （一）基本特征 （1）QRS波群宽大畸形，时间≥0.12s。 （2）频率多在100～250次/min。 （3）存在房室分离或有室性融合波、窦性夺获出现。此点特异性高，但敏感性低 。 阵发性室性心动过速 三、室性心动过速心电图特征 （二）特殊征象 （1）胸导联QRS主波方向一致性，即V1～V6导联均呈纯粹的R型或QS型 。 （2）V1导联QRS波群呈单相R波或呈M型，其R波前峰＞后峰，称为左突耳征（兔耳征）；呈双相波，如呈QR、qR、Rs、RS型；V6导联呈QS、QR或RS型，其R/S＜1。 宽QRS波群呈左突耳征（兔耳征）室性心动过速 三、室性心动过速心电图特征 （二）特殊征象 （3）当QRS波群类似左束支阻滞时，V1导联有R（r）波＞0.03s，R（r）-S间期＞0.06s（从R波起始至S波最深点的时间），V6导联呈QS、QR或RS型，其R/S＜1。 三、室性心动过速心电图特征 （二）特殊征象 （6）心电轴极度右偏或无人区电轴或原有束支阻滞者，其心动过速时电轴、QRS波形有明显变化或V1导联为负相波伴电轴右偏。这些改变仅出现在室性心动过速中。 四、室上速伴束支阻滞 心动过速发生前，患者就存在永久性或持续性右束支阻滞或左束支阻滞。 （1）右束支阻滞（约占2/3）：①心动过速时QRS波群呈右束支阻滞特征；②右束支阻滞的出现与心率快慢无关；③恢复窦性心律时，仍呈右束支阻滞图形。 （2）左束支阻滞(约占1/3)：①心动过速时QRS波群呈左束支阻滞特征，时限多＞0.14s；②左束支阻滞的出现与心率快慢无关；③恢复窦性心律时，仍呈左束支阻滞图形。 五、室上速伴心室内差异性传导 心动过速发生前，患者QRS波形正常；心动过速发生时，QRS波形呈右束支阻滞型或左束支阻滞型，属3相性束支阻滞。 （1）呈右束支阻滞型（约占85%）：①心动过速时QRS波群呈右束阻滞型；②右束支阻滞的出现与快心率有关；③恢复窦性心律时右束支阻滞消失。 （2）呈左束支阻滞型（约占15%）：①心动过速时QRS波群呈左束支阻滞型；②左束支阻滞的出现与快心率有关；③恢复窦性心律时左束支阻滞消失。 六、室上速伴预激综合征 包括预激综合征（A型、B型）、Mahaim纤维预激综合征。 心动过速的QRS波群起始部有“?”波，QRS波形与既往预激波形相似，但更宽大畸形，表现为逆向型房室折返性心动过速的心电图特征。 （1）A型预激综合征 （2）B型预激综合征 阵发性室上性心动过速伴B型预激综合征 六、室上速伴预激综合征 （3）Mahaim纤维预激综合征：绝大部分位于右心室，QRS波群呈左束支阻滞图形，其心电图特征： ①心动过速的QRS波群起始部有“?”波，QRS波群时间增宽，但＜0.15s； ②心动过速的频率在140～275次/min； ③Ⅰ导联QRS波群呈R型，Ⅲ导联呈rS型，电轴左偏0～-75°； ④胸前导联QRS主波向下转为向上的过渡区在V4导联之后。 阵发性室上性心动过速伴Mahaim纤维预激综合征 七、宽QRS心动过速诊断进展 （一）1978年 Wellens四步诊断法 （二） 1988年Kindwall诊断流程：由5条标准组成，专用于右室室速的诊断 （三） 1991年Brugada 提出新的阶梯式诊断方法和步骤：（1）四步诊断法：适用于室性心动过速与室上性心动过速伴心室内差异性传导的鉴别。（2）补充的三步诊断法：适用于室速与室上速伴预激的鉴别 （四） 2007年Vereckei四步诊断法