[建筑]萝岗区优抚对象重大疾病医疗救助申请表.doc

萝岗区优抚对象重大疾病医疗救助申请表 编号： 填报时间： 年 月 日 申请人姓名 性别 年龄 救济 类别 监护人 优抚证号 每月领优待金 职业 是否参加社保或 农村合作医疗 ( )合作医疗( )社保 健康状况 医疗总费用 自付费用 家庭户籍所在地 联系电话 家庭 成员 姓 名 性别 亲属关系 年龄 居住地址(工作单位) 健康状况 月收入 户主 经济状况 家庭其他经济收入（说明来源） 家庭 月总收入 住房类别及情况 住房面积 是否已接收其他单位(个人)的援助 已接收援助金额 申请理由和金额： 申请人签名： 年 月 日 居（村）委会意见(盖章)： 经办人： 复核: 年 月 日 街道办事处审核意见(盖章) 上一环节√ 是 否 符合规范要求 经办人： 审核： 年 月 日 区民政局科室经办人意见： 上一环节√ 是 否 符合规范要求 经办人： 年 月 日 处(科)领导审核意见： 上一环节√ 是 否 符合规范要求 签名： 年 月 日 局领导审批意见： 上一环节√ 是 否 符合规范要求 签名： 年 月 日 说明:1、本表所填写的内容必须真实，提供书面申请书并填妥表格，随同附上医药费交款单据、病历、诊断证明、收入证明（包括股份分配等）、社保或合作医疗报销凭证、低保证复印件一齐交居（村）委会审核； 2、救济类别：三无、在职、失业、无业、退休； 3、健康状况：健康、长期有病、意外伤害、残疾、精神病、传染病、癌症； 4、职业状况：包括在职、下岗、失业、无业、个体、临工、退休； 5、本表一式二份，申请批准后民政局、街道各存一份。