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（2）入院病历书写规范 　　电子病历中的入院书写规范与传统的病案书写规范相比较，两者基本相同，内容可参见《医疗护理技术操作常规》（第四版）。 　　目前，电子病历打印出来后仍手笔签名，有关规定如下： A．书写电子病历时，签名的最后一个字与上行的最后一个字对齐。 * B．电子病历打印后，由医生用蓝黑或红色笔在电子病历签名前再次签名，以负法律责任。格式详见电子病历样板。 C．上级医生对电子病历修改签名问题；在修改电子病历段落后与上行的第一个字对齐签名并署名日期，格式是（修改者：XXX 日期：XXXX-XX-XX） * ★电子病历模板制作方法 （１）电子病历模板的一般格式和制作要点 （２）有提示按钮病历模板的制作． （３）制作带有自动提示用户输入信息的模板． （４）制作能够自动弹出信息框的模板． * （１）电子病历模板的一般格式和制作要点 电子病历模板中的页眉、页脚制作要点 ： ①页眉常用格式为“姓名、科别、床号、病案号”。 ②表格设置要用WORD提供的表格自动套用无格格  式，这样打印出来不显示表格结构，使病历美 观大方。 ③页脚应包括医院名称和页码，一般应根据各个 医院规定要求进行设计。 * 电子病历模板内容设计要点： ①入院记录中病历模板内容应包括“一般项目、 主诉、现病史”等。病历开头为“入院记录”， 在其下方做一表格，前6项内容为一列，并留 出一列与其相对应。 ②将“主诉、现病史、个人史、家族史、体格检 查”等项目列在其后，把病历书写的整个次序、 过程套录在病历模板中。每次书写病历时调出 此模板，仅修改那些不同的部分和阳性体征。 * ★入院记录和病程记录书写规范 （1）入院记录 入院记录的内容、次序一般与入院病历一致，只是病史和体格检查等内容很精练，没有小结。电子病历中的一般项目设计为表格，采用WORD表格自动套用格式，无网格设计便于书写和排版。关于入院记录的要求同《医疗护理技术操作常规》（第四版），简称《常规》。 * （2）表格病历 　 　各个医院允许书写表格病历的专科，也应制定表格病历的书写格式，如表格式入院记录（如个别诊断简单明确或特殊治疗的病历并经院领导批准者，亦可以采用表格式病历）书写要求如下： * 标题：XXX病人入院记录（非首次入院者则写第 # 次入院记录）。 一般项目：同一般入院记录。 重要病史要点：重要病史要点、重要症状及体征，均应按顺序排列填写完整。 其他记录的书写：有关检验结果及辅助诊断材料，均应重点记录。初步诊断与最后诊断，仍按入院记录书写。 要求：在医生工作站的模板中建立设计好的表格病历。书写要求同电子病历。 * （3）病程记录 广义的“病程记录”包括许多内容，它们的专门记录名称、书 写格式、基本内容和记录的要求等，与《常规》（四版）相同。这里仅将其内容的专门标题列出 * １）首次病程记录 ２）一般病程记录 ３）首次观察记录 4） 上级查房记录 5） 会诊记录 6） 术前小结 7） 术前讨论 8） 手术记录 9） 麻醉记录单 10） 手术后病程记录 11） 转科记录 12） 抢救记录 13） 出游小结 14） 与患者死亡有关  的医学文书 * （4）病案首页 规范电子病历首页的填写，是确保统计数据能够真实、准确、全面地反映医院医疗概况，加强医院信息化管理的需要。必须按照《常规》（四版）的要求及医院信息系统中病案首页填写的要求认真填写。每一份病案首页，其中任何项目的内容，都必须齐全准确。 * 电子病历首页的填写流程： ①住院处录入病人基本信息、门诊诊断、收治科 室等38项内容。 ②医生工作站按规范要求录入住院诊断治疗信 息、签名等。 ③出游核算科室审核并结算病人费用，补录首页 病人费用。 ④病案室补填并录入ICD-10编码，审核首页信 息、编目，打印病案首页。 ⑤统计室监控出院病案完成情况；生成各项相关 医疗指标；产生病历库上报盘。 * ★ 电子病历使用中应注意的事项 （1）首先必须作好系统数据初始设定工作 （2）严格安全管理 （3）严密组织数据切换 （4）保证相互之间的组织协调 （5）加强医务人员必威体育官网网址安全教育 （6）严格医嘱查对制度 （7）电子病历模板规范 （8）强化管理监控 * 简述管理信息系统的结构。 简述医院信息系统建设的组织工作。 医院信息系统建设的策略包括哪些方面？ 医院信息系统中包括哪些主要子系统模块？各有什么功能特点？ 电子病历的特点有哪些？ 电子病历的作用体现在哪些方面？ 电子病历模板格式的编写要求有哪些？ 简述电子病历模板的制作方法。 电子病历使用中注意的事项有哪些？ * 表2-1 三个