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心理测评资料(2011.3.7) ( 该作业占平时成绩的20%，两周内交卷，过期记0分；未答完扣分) 一、一般情况 学号 姓名 性别 年龄 出生年月(□阳历/□农历) 年 月 日；年级 民族 血型 出生地：□城镇/□农村；院(系) 专业 学科: □文科，□工科，□理科; 优势手情况: □右利手,□左利手,□左右利手;对自己所学专业：□喜欢，□不确定，□不喜欢；获得奖学金的次数： 次；上学期不及格课程门数： 门；上大学后累计不及格课程门数： 门；学习成绩在班里排名：□前1/3，□中1/3，□后1/3；7岁以前是否遭受过心理创伤: □是，□不确定，□无；8～12岁时是否遭受过心理创伤: □是，□不确定，□无；7岁以前受到父母关爱情况: □丧父或丧母，□父母离异，□虽有父母，但父母有半年以上时间不在自己身边(如童年曾有过留守儿童的经历)，□一直受到父母关照（家庭健全，且受到父母全程关照）；8～12岁时受到父母关爱情况: □丧父或丧母，□父母离异，□虽有父母，但父母有半年以上时间不在自己身边(如童年曾有过留守儿童的经历)，□一直受到父母关照（家庭健全，且受到父母全程关照）；测验地点：□教室，□宿舍，□其它地方；测验时间: 联系电话: 二、儿时受父母体罚经历调查表 总分 轻度体罚 严厉体罚 父母文化程度：父亲：□小学及以下，□初中，□高中，□大专以上；母亲：□小学及以下，□初中，□高中，□大专以上。 指导语: 下面有22个问题是关于你在儿时的经历情况，这与你目前的心理健康也许有关系。请根据你的实际情况，如果有，就在后面的方框中打“√”；如果没有，就不要打“√”。 我在儿时的时候，父母曾对我施行过下列行为： 1. 用手打屁股□; 2. 用手打脸□; 3. 揪耳朵□; 4. 用手指戳脑袋□; 5. 罚站(包括在太阳底下)□; 6. 不让吃饭(一顿)□; 7. 一天里不理睬我□; 8. 抄英语单词一个一百遍或者抄古诗、课文等□; 9. 罚做家务，比如剥蒜、干农活□; 10. 其它轻度的体罚方式 □; 11. 罚跪30分钟以上(包括跪板砖)□; 12. 用筷子打手□; 13. 用棍子打□; 14. 用皮带打□; 15. 用脚踢□; 16. 用拳头打□; 17. 用绳子捆绑□; 18. 一天或几天不让吃饭□; 19. 被关在房子里一天或几天□; 20. 两天或几天不理我(冷暴力)□; 21. 两天以上时间不让我同其他同伴玩耍□; 22. 其它严厉的体罚方式 □。 计分规则：画“√”的得1分，没画的得0分。 轻度体罚：包含1～8题共8个题； 严厉体罚：包含9～18题共10个题。 三、想象力自评量表 总分 想象力自评量表由10个问题构成，每个问题分3级回答：a.肯定回答；、b.中间状态(或不确定)、c.否定回答。受术者的想象力由总分决定。 指导语：下面列有10个问题，请仔细阅读每一个问题，并根据自己的实际情况选择(打一个钩“√” 或画一个圈“○”)。请不要过多的花费时间去思考，最好凭自己的第一印象作答。测验的准确性取决于你回答的准确性。 1. 闭上眼睛，想象一下你曾经所看过的某一部电影，你可以清晰地描绘出你最喜欢的演员在里面的表情吗？ a. 当然可以； b. 有点模糊； c. 办不到。 2. 假如你家中的食物很紧张，而且你还有个妹妹，但你已经有点饥饿，这时，冰箱里还有一块巧可力，你会怎样？ a. 把它吃完； b. 吃一口； c. 不去管它。 3. 当你看到电影或电视里的悲痛情节时，你会哭吗？ a. 常常哭出来； b. 偶尔会哭； c. 从来不会。 4. 你曾经有一段美好的时光，你可以回想起来吗？ a. 历历在目； b. 马马虎虎； c. 记不起来了。 5. 你是否曾经有过因过于专注某一件事情(如看小说、上网玩游戏)而忘记了时间的经历？ a. 常常有； b. 偶尔有； c. 从来没有。 6. 一般来说，你上床需要多长时间才能入睡？ a. 约10分钟； b. 将近半个小时； c. 至少1个小时。 7. 你还记得参加高考(或中高)时的情形和感觉吗？ a. 很清晰； b. 有点印象； c. 记忆已经模糊。 8. 假如你是最后一个下公交车的人，你发现公交车上有个装满钱的皮包，而你的动机又是纯正无邪的，