人工通气过程中的镇静与肌松剂的应用(董庆龙).docVIP

机械通气期间镇痛─镇静的新概念 董庆龙 　　重症监护时，镇痛与镇静是为了消除疼痛和不安，使患者感到舒适，减少与疼痛有关的合并症发生。但镇静与镇痛可引起中枢、自律神经系统和心肺功能出现许多相关的合并症。鸦片类和镇静类药常造成意识障碍和抑制呼吸运动，患者咳嗽无力，清除呼吸道分泌物能力下降，肺部合并症增多。心血管系统亦受到多方面的影响（如：血管阻力，负性肌力的影响），胃肠活动功能减弱。这些作用的强弱呈剂量依赖性，因此应避免随意和过量地使用这些药物。 机械通气患者的焦虑不安不应都认为是由于缺乏镇静。大多数情况下是因呼吸机与患者之间不协调所致。情绪紧张使患者出现如过度通气、反射亢进（高血压、心动过速和出汗）和不合作等反应。如能排除缺氧或其他呼吸道问题（如气管导管堵塞，气胸），及类似胃或膀胱膨胀等非肺部因素的原因，在加强镇痛、镇静前应优化通气支持方式。 长期气管插管和机械通气患者，应用镇痛药的早期指征是治疗疼痛，如介入治疗的疼痛。应用镇静药的指征是避免患者出现不良的紧张反应（而不是医务人员的紧张反应）。由于不安情绪可使痛觉增强，因此很难把疼痛与不安情绪区分开来。常用的镇静药（如苯二氮　类）能增强鸦片类药的镇痛特性。因此适度镇静患者的镇痛药需求量减少。由于镇痛─镇静观点紧紧依赖于通气支持的观点，因此两因素必须同时考虑。 以往进行完全控制通气患者，常采用深度镇静和甚至采用肌松药使患者不出现“对抗呼吸机”的现象。美国国家研究所的一项研究表明，在ICU 中，镇静药和肌松药仍广泛应用于机械通气患者。这意味着镇静和肌肉松弛已成为通气治疗的必需，使患者能耐受通气治疗。然而，除极少部份的绝对指征外，大部份完全控制通气患者只需普通的重症治疗就能较好地耐受通气支持。最近研究指出对于成人呼吸窘迫综合征的患者，与完全控制呼吸相比，在机械通气基础上伴有自主呼吸能更有效地改善肺部气体交换。新的通气方式促使和促进病人的自主呼吸，如双相气道正压（BIPAP）和气道压力释放通气（APRV）方式，两者均能使良好的通气支持和自主呼吸结合起来。 Sydow 等人在非阻塞性急性肺损伤患者中进行的对比性临床研究证实，在APRV期间的气体交换改善情况明显优于容量控制性反比通气（VC-IRV）。Putensen等人在12只使用油酸引起肺损伤的狗中进行的研究发现，在压力控制通气时（ BIPAP）附加有自主呼吸，可使通气－血流灌注分布明显改善。肺内血液分流的组织减少17±3%，通气/血流比值正常组织的灌注增加15±3%。而且心输出量从4.2±0.3显著增加至4.6±0.3升／分，同样，气体输送能力也明显增加（从537±51增加至716± ml/kg/min），而耗氧量和分钟通气量仍保持不变。这表明机械通气时即使只附加少量自主呼吸，也能改善肺部气体交换和机体循环。氧输送能力改善正是通气治疗最基本的、总的目标。此结果显示部份通气支持的方式能成为ARDS病人非常有益的治疗，增加肺泡复张和改善肺部气体交换。 Rathgeber 等进行一项回顾性研究，对596 例接受冠状动脉搭桥术的成人患者，在镇痛－镇静下不同通气方式的效果进行探讨。以BIPAP 通气的患者，其气管导管停留时间（平均10.1小时，p0.05）明显短于采用S-IMV/PSV（同步间歇通气＋吸气正压支持，14.7小时）和S-CMV（同步控制通气，31.2小时）方式通气的患者。与其他两组相比，S-CMV 组患者拔管后常出现通气不足（如PaCO2升高）。作者认为是由于这些患者在拔管后仍处于延长的镇静作用的不利因素下：39.9% 的S-CMV 通气患者需追加咪唑安定（Midazolam ）进行镇静，而只有13.5% 的S-IMV/PSV患者和9.5%的BIBAP 患者有此需要。几乎所有患者都需应用鸦片类药物，但BIBAP组的哌替啶总耗量明显低于S-CMV　和　S-IMV/PSV组（p0.0.5）。 通气支持观念已明显发生变化，自主呼吸不应被消除，且不再为抑制自主呼吸而使用强效镇痛－镇静药，现考虑的是在通气治疗时如何有助于改善患者情况。观念的潜在变化使仅进行轻度镇静的患者能更积极地配合治疗。患者应无痛楚、无紧张和忧虑情绪，仍能合作，易于唤醒和保持自主呼吸。这通常是Ramsay评分标准的２至３级。高度镇静将减少自主呼吸对气体交换的好处，因此任何时候都应尽量避免。 　　手术和麻醉恢复时常需短暂重症监护治疗。这主要是在大的、长时间和创伤性手术后，肺部气体交换功能受损，肺容量和肺活量减少，麻醉作用延长，以及在低温后等原因，均要求术后进行短时间通气治疗。免除患者术后紧张是必须的，而使肺和循环功能迅速恢复也是一个重要目的。有时机械通气虽被认为有益于患者，但未能得以证实，而结果是患者不需通气治疗。为避免医源性合并症发生，机械通气应保持在“最小创