[法律资料]广州市医保市级统筹政策培训.ppt

广州市社会医疗保险市级统筹政策培训 例子： 1.某城镇职工医保参保人，年龄38岁，基本医疗保险月缴费基数3000元， 每月个人帐户划入金额=3000×2%（个人缴费的全部）＋3000×2%（单位缴费划入部分）－3000 ×1%（普通门诊统筹金）=90元。 2.如果该参保人，年龄是30岁，每月个人帐户划入金额？ 3000×（2％＋1％－1％）＝60元 3.退休人员，每月个人帐户划入金额： 4101×（5.1％－1％）＝168.14元 二、可以参加普通门诊统筹的人员 （一）参加本市城镇职工基本医疗保险的在职职工、退休人员； 注：市级统筹前已申请享受门诊指定慢性病并选择在过渡期内按“老办法”享受门诊指定慢性病待遇的参保人员除外； （二）参加灵活就业人员医疗保险的人员； 五、患有多种指定慢性病的参保人能够选择几种病种 六、就医发生的指定慢性病门诊专科药费的报销 指定慢性病门诊专科药费： 统筹基金支付比例：社区卫生服务机构及指定基层医疗机构85％，其他医疗机构65％ 属于基本医疗保险统筹基金支付的部分，由定点医疗机构记账报销； 属于个人支付的部分，由医疗保险个人医疗账户或现金支付。 按规定在异地医疗机构就医发生的门诊相应专科药费，由本市医疗保险经办机构按规定给予零星报销。 八、“老人”选择按“新政策” 享受门诊指定慢性病和普通门诊医疗费用统筹待遇。 携带《广州市番禺区社会医疗保险门诊指定慢性病诊疗证》到区内已开展门诊指定慢性病业务的任一定点医疗机构进行登记选择。 申办了长期异地就医的“老人”可携带《广州市番禺区社会医疗保险门诊指定慢性病诊疗证》到区医保办进行登记选择。 但选定新政策后不得再选择“老办法”。 一、市级统筹后，基本医疗保险门诊特定项目政策的改变 （一）必须在门诊进行门诊特定项目治疗方可享受相关待遇，如病情需要住院治疗的，按普通住院结算。 （二）门诊特定项目病种范围新增两个病种； （三）有六个病种登记有效期结束后，参保人需重新办理审批登记手续； （四）有五个病种在登记有效期内只能在指定医院中选定一家作为该项门诊特定项目治疗的定点医院，一经选定，原则上一年度内不得变更。如在非选定的医疗机构就医发生的医疗费用将不能记帐报销。 （五）有五个病种设有每月最高支付限额。 二、门诊特定项目病种范围新增的两个病种 原番禺区按门慢病种管理，现已纳入门特病种范围。 三、六个病种登记有效期结束后，参保人需重新办理审批登记手续 1、登记有效期为一年的病种有： ①恶性肿瘤化、放疗； ②尿毒症血透、腹透； ③肾移植术后抗排异； ④肝移植术后抗排异； ⑤慢性再生障碍性贫血； 2.登记有效期为半年的病种有： 慢性丙型肝炎。 四、终身有效的门诊特定项目病种 五、在登记有效期内只能选定一家医疗机构作为门诊特定项目治疗的病种 ①尿毒症血透、腹透 ②肾移植术后抗排异 ③肝移植术后抗排异 ④血友病 ⑤慢性丙型肝炎。 这五个病种在登记有效期内只能在指定医院中选定一家作为该项门诊特定项目治疗的定点医院，一经选定，原则上一年度内不得变更。 六、设有每月最高支付限额的病种 ①肾移植术后抗排异： 限额6000元 ②重型β地中海贫血： 限额3000元。 ③肝脏移植术后抗排异：限额5500元。 ④慢性再生障碍性贫血：限额5000元。 ⑤慢性丙型肝炎： 限额3500元。 七、家庭病床建床病种范围与统筹前对比的差异 原番禺区家庭病床没有具体规定建床病种，而是规定符合行动不便，生活不能自理，需长期卧床治疗，病情相对稳定，个人无能力自行前往医院就医等条件可以建床。 市级统筹后，申请家庭病床医疗服务的参保人所患疾病必须属于以下8个病种： ①脑血管意外康复期； ②恶性肿瘤晚期； ③慢性阻塞性肺疾病急性发作； ④需卧床的骨折； ⑤慢性心功能衰竭二级以上； ⑥慢性全身衰竭； ⑦在家进行腹膜透析的尿毒症； ⑧长期留置导尿管的重度尿路梗阻性疾病。 且8个病种需具有广州市医疗保险二、三级定点医院出具的诊断证明。 八、家