考核评分细则(检验科).docVIP

医疗质量持续改进与医疗安全考核评分细则（检验科） 考核项目 考核内容 分值 考核方法及评分标准 考核情况 得分情况 依法执业 1、认真执行《执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《医疗机构临床实验室管理办法》、《病原微生物实验室生物安全管理条例》、《传染病防治法》、《突发公共卫生事件应急预案》等法律法规，依法执业，妥善处理突发公共卫生事件，按防保科相关要求做好传染病防治工作及相关资料登记上报工作。 10分 抽查医务人员了解相关法律法规掌握情况；查看检验报告审核签字情况；查看相关登记；收集防保科掌握的相关信息； 一处不符合要求扣1分。 科室质量管理 2、科室有质量管理组织并设质量监督员一人，科主任为科室质量管理的第一责任人，定期研究科室质量管理并有记录。每月有医疗质量和安全隐患检查及整改记录，每季度有科室医疗质量管理总结。质量监督员必须做好有关质量管理的日常工作记录，负责日常质控与持续改进。 10分 查看相关记录； 少一次记录扣1分； 每年3、6、9、12月少一次科室医疗质量管理总结扣2分。 教学管理 3、按相关要求做好实习、进修人员及试用期医务人员的管理和带教工作。 5分 现场查看，查看各种检验报告单，收集医务科掌握的相关信息； 签字不符合要求一处扣1分、发现实习、进修生和试用期医务人员独立进行相关操作一次扣1分；发现实习、进修人员不遵守医院管理规定一次扣1分。 考核项目 考核内容 分值 考核方法及评分标准 考核情况 得分情况 三基培训考核 4、认真组织科室医务人员开展“基础知识、基本知识、基本技能”培训学习，科室每月根据科室的薄弱环节或实际情况进行一次业务讲课，并有记录及讲课稿。积极参加医院组织的“三基”理论考试和考核。 5分 查看科室医务人员的学习笔记、科室讲课稿，会议记录；未开展培训学习不得分，一项未做到扣1分；查看医务科组织的三基考试考核记录；科室一人无故未参加学习扣2分，一人考试考核未合格扣1分。每年12月份考核时现场抽查科室1-2人对相关操作的掌握情况，一人一处不符合规范扣1分。 操作规范 5、制定实验室质量管理体系文件，各项检验项目的作业指导书并定期修订。医务人员认真执行规范，执行必须有措施，有记录。 20分 查科室文件资料，执行记录，现场查看； 未制定文件规范不得分；一处不符合要求扣1分。 规章制度 6、按《湖北省医疗机构临床实验室专科评审标准》制定相关规章制度（17项）并执行。 20分 查看科室制度，缺一项扣2分； 随机抽查2-3人对规章制度知晓情况，一人不熟悉制度内容扣1分； 现场查看，一处不符合要求扣1分。 检验报告质量 7、检验报告单项目齐全，内容规范，审核签字清楚，符合执业规范，诊断性临床检验报告应由执业医师出具。检验报告发放必须准确、及时、规范、便民，保护患者隐私。平诊检验结果回报时间：临检、生化《24小时，免疫《48小时，细菌培养按不同病原体和不同类型样本规定相应时限，应有初步报告和正式报告各种检验报告原始登记清楚完整，妥善保管备查（保存期限至少两年）。 20分 抽查住院病历及相关登记（检验报告单发放登记本、各种原始检验结果登记本等）； 一处不符合要求扣1分。 考核项目 考核内容 分值 考核方法及评分标准 考核情况 得分情况 检验样本 8、按《湖北省医疗机构临床实验室专科评审标准》做好检验样本的采集、运输、核收、记录、保存、处理。 5分 现场查看，查看相关资料（样本接收登记本等）；一处不符合要求扣1分。 急诊服务 9、临床检验项目满足临床需要，提供24小时急诊检验服务。急诊检验结果回报时间：临检《30分钟，生化《60分钟。认真执行危急结果报告制度。 10分 现场查看，查看相关资料及登记（危急值报告登记本、急诊检验结果签收本等）；收集临床科室医务人员提供的信息； 一处不符合要求扣1分。 检验质量控制 10、按《湖北省医疗机构临床实验室专科评审标准》的要求做好室内质量控制和室间质量评价工作。 20分 查看科室室内质量控制资料，查看省临检中心室间质量评比结果； 一项不符合要求扣1分。 输血质量管理 11、认真执行医院《临床输血技术规范实施细则》，保障合理储血基数，具备24小时临床供血能力。成分输血》90%、输血指征符合率》90%； 10分 现场查看，查看当月临床用血患者住院病历，查看相关登记资料（发血登记本、输血不良反应回报登记本、血样保持登记、用血报批登记等）；一处不符合规范扣1分。 病理质量管理 12、病理工作满足临床需要，执行病理标本核对制度并有记录，病理报告及时、准确，有审核制度，疑难病例需实行报告、会诊制度。一般病理检查应在5个工作日出具病理诊断报告。病理