手术部位感染的可控性风险因素.docVIP

手术部位感染的可控性风险因素 引言目前已经明确，骨科手术部位的感染包括多方面的风险因素，如各种不同的人群、合并症、手术以及术后相关的因素等【1】。患者作为宿主本身就是感染最重要的风险因素，即使不是大多数，那也有很多患者的健康状况并不理想。在手术前将患者的内科情况调整到最佳状态，杜绝或减少感染的可控性风险因素（图1）应该可以降低手术部位感染的风险。然而，对于控制这些风险因素便可减少手术部位感染的观点，要找到直接的科学证据其实并不简单，在这一领域仍有很多工作有待进一步深入。而至关重要的是，外科医生应该对影响创口愈合过程以及继发创口并发症的可控性风险因素有一个全面的认识。图1 可控性风险因素。很多患者都存在一些风险因素，使得其更加容易出现感染。通过对可控性风险因素的鉴别和处理，这些感染中很多都是可以预防的。MRSA：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌。(重印自: The American Academy of Orthopaedic Surgeons Patient Safety Committee, Evans RP. Surgical site infection prevention and control: an emerging paradigm. J Bone Joint Surg Am. 2009;91 Suppl 6:2-9.)手术部位感染的可控性风险因素及可能的术前干预措施类风湿性关节炎患有类风湿性关节炎的患者骨科手术后感染的风险明显增加。类风湿性关节炎患者行全关节置换术后发生手术部位感染的风险是骨关节炎患者的2-3倍【2-4】。类风湿性关节炎的患者常常要服用多种药物，包括非甾体类抗炎药、皮质类固醇、甲氨喋呤及生物制剂等，所有这些都会对创口愈合以及感染的风险产生影响。目前对于大多数该类药物而言，来自骨科手术患者的数据尚不足以给出明确的循证医学建议。应注意与患者的风湿科医生保持密切的联系，以确定这些药物的应用方案。下面对现有的数据分别进行讨论。非甾体类抗炎药虽然非甾体类抗炎药似乎并不会直接增加输血的需求、致残率及致死率，但这些药物可能会增加术中和术后的出血量。出血增加可能导致术后感染，对于已经受累的宿主尤其如此【5，6】。半衰期较短的药物（布洛芬和吲哚美辛）应在术前1-2天停药，半衰期较长的药物（萘普生）应在术前3天停药，而阿斯匹林应在术前7-10天停药，以便让未受影响的血小板再生。虽然环氧化酶-2（COX-2）特异性抑制的非甾体类抗炎药可能并不像非COX-2特异性抑制的非甾体类抗炎药那样与出血量密切相关，并且后者还可能会影响骨愈合，但关于应用这些新药的最佳方案，相关的数据仍然存在争议。皮质类固醇皮质类固醇的剂量应用不合理可导致炎症性病变，并且在一些较为少见的情况下，还可能出现肾上腺功能不全。有研究显示皮质类固醇会增加感染率，影响创口愈合【7】。通常情况下，所有长期接受皮质类固醇治疗的患者在围手术期仍应该按照标准剂量服用皮质类固醇。应用大剂量的类固醇目前仍有争议，指南也很难确立。大剂量类固醇不应该作为常规来应用，但应该根据应用某种类固醇的持续时间，可以预见的手术相关的应激水平，以及存在感染的其他风险因素等情况，进行个体化的处理【5,6】。甲氨蝶呤很多研究都显示，术前应用甲氨蝶呤并不会增加感染的风险，不过这些研究中甲氨蝶呤的剂量大多都比目前常用的剂量要小。通常情况下，术前应停用甲氨蝶呤。如患者伴有肾功能不全（术前或术后），糖尿病控制不佳，肺或肝脏疾病，或者酗酒都应该在术前停用甲氨蝶呤【5,6】。如患者需要进行应激较大的手术，比如关节置换或肿瘤切除手术等，这一建议则尤为重要。其他缓解病情的抗风湿类药物对其他的药物，如羟氯喹、硫唑嘌呤、来氟米特及柳氮磺吡啶等，到底应该建议如何应用，几乎没有相关的数据可供参考。羟氯喹的免疫抑制作用较小，围手术期的患者不停药相对较为安全。其他药物的免疫抑制作用较强，有些还可能会影响华法令的用量【5,6】。对此，在术前请风湿科医生会诊则是非常明智的。生物制剂：肿瘤坏死因子（TNF）拮抗剂和白细胞介素-1（IL-1）拮抗剂相关的药物如依那西普、阿达木单抗和英夫利昔单抗均为TNF拮抗剂，我们知道，严重的感染是TNF拮抗剂治疗的一个重要的并发症【8】。然而，有研究证明，在足踝外科手术的围手术期应用这些药物是安全的【9】。阿那白滞素是一种IL-1拮抗剂，对以上两类药物，目前相关的数据和经验都极为有限，因此也无法给出一个明确的建议。此时，采取保守一些的方法还是比较可取的。尤其对于手术较大的患者，这些药物应在术前停用至少一个疗程，并在术后创口愈合后再考虑续用。人类免疫缺陷病毒（HIV）随着HIV阳性患者的寿命不断延长，在适合做全关节置换和其他骨科手术的患者