胸腔积液 协和呼吸科.ppt

胸腔积液（pleural effusion, MPE） 北京协和医院呼吸内科 张 力 什么叫胸腔积液？ 任何原因导致胸膜腔内出现过多的液体称胸腔积液。 按照胸腔积液的特点分类 漏出液 渗出液（浆液性或血性） 脓胸 血胸 乳糜胸 按照病因分类可以有 感染性疾病：胸膜炎（结核病、各类感染）、膈下炎症 肺结核、各类肺感染 肺结核? 循环系统疾患、上腔静脉受阻、充血性心力衰竭、缩窄性心包炎 肿瘤：恶性肿瘤、胸膜间皮瘤 肺梗死 血管瘤破裂、肺梗死 胸导管受阻 低蛋白血症 肾病综合征、肝硬化 其他疾患 腹膜透析、粘液性水肿、药物过敏、放射反应、 风湿热、系统性红斑狼疮、胸部手术后、气胸外伤、食管瘘、气胸、胸腔穿刺术后继发化脓性感染外伤、气胸（伴胸膜粘连带撕裂）外伤致胸导管破裂、丝虫病 胸水的发生机制 健康人的胸膜腔壁层与脏层胸膜之间存在着约10~20μm的潜在腔隙，含有少量润滑液体 过去认为每天有数升胸液循环于胸膜腔。近年研究证实，在正常情况下每天仅产生100~200ml胸液 因壁层胸膜的毛细血管床是由体循环的肋间动脉供血，并且壁层胸膜间皮细胞间有无数2~12μm开放的小孔 胸液不断由壁层胸膜滤出进入胸膜腔，而又不断被壁层胸膜重吸收进入血循环 脏层胸膜不参与胸液的形成与吸收 胸水形成的主要原因: 胸内淋巴系统引流障碍 ①壁层胸膜小孔被肿瘤阻塞 ②纵隔淋巴结转移，其淋巴引流受阻 ③壁层胸膜小孔和纵隔淋巴结之间的淋巴管受肿瘤侵犯造成栓塞 二、临床表现 结核性胸膜炎多见于青年人，常伴结核中毒症状 肺癌所致胸膜转移，多发生于中年以上患者，其他症状不典型 炎性积液多为渗出性，常伴有胸痛及发热。 漏出液，心力衰竭所致伴有心衰的症状或低蛋白的表现 反应性胸膜炎，肝脓肿所伴右侧胸腔积液 渐感胸闷：积液量少于0.3L时症状多不明显，若超过0.5L。 局部叩击呈浊音，呼吸的声音减低。积液量增多后，两层胸膜隔开，不再随呼吸摩擦，胸痛亦渐缓解，但呼吸困难亦渐加剧； 大量积液时纵膈脏器受压，心慌及呼吸困难更加明显。 胸水检查 胸水外观 漏出液透明清亮，静置不凝固，比重低1.016～1.018。 渗出液则多呈草黄色稍混浊，比重稍高1.018 脓性胸液若为大肠杆菌或厌氧菌感染常有臭味 血性胸液呈程度不同的洗肉水样或静脉血样 乳状胸液为乳糜胸 若胸液呈巧克力色应考虑阿米巴肝脓肿破溃入胸腔的可能 黑色胸液可能为曲菌感染。 胸水中的细胞 正常胸液中有少量间皮细胞或淋巴细胞， 胸膜炎症时，胸液中可见细胞数常少于100×106/L,以淋巴细胞与间皮细胞为主。渗出液的白细胞常超过500×106/L。 脓胸时白细胞多达1000×106/L以上。中性粒细胞增多时提示为急性炎症； 淋巴细胞为主则多为结核性或癌性； 寄生虫感染或结缔组织病时嗜酸性粒细胞常增多。 胸液中红细胞超过5×109/L时，可呈淡红色，多由恶性肿瘤或结核所致。 胸水中的细胞 胸腔穿刺损伤血管亦可引起血性胸液，应谨慎鉴别。红细胞超过100×109/L时应考虑创伤、肿瘤或肺梗死。 恶性胸液中约有60％可查到恶性肿瘤细胞，反复多次检查可提高检出率。胸液中恶性肿瘤细胞常有核增大且大小不一、核畸变、核深染、核浆比例失常及异常有丝核分裂等特点，应注意鉴别。胸液中间皮细胞常有变形，易误诊为肿瘤细胞。 非结核性胸液中间皮细胞超过5％，结核性胸液中常低于1％。 系统性红斑狼疮并发胸积液时，其胸液中抗核抗体滴度可达1：160以上，且易找到狼疮细胞。 胸水的pH 结核性胸液pH常7.30； pH7.00者仅见于脓胸以及食管破裂所致胸腔积液。 急性胰腺炎所致胸液的pH7.30； 若pH7.40，应考虑恶性胸液。 病原体 胸液涂片查找细菌及培养，有助于病原诊断 结核性胸膜炎胸液沉淀后作结核菌培养，阳性率仅20％， 巧克力色脓液应镜检阿米巴滋养体 蛋白质 渗出液的蛋白含量，胸液/血清比值大于0.5。蛋白含量30g/L时，胸液比重约为1.018（每加减蛋白1g，使比重增减0.003） 漏出液蛋白含量较低（30g/L），以白蛋白为主，粘蛋白试验（Rivalta试验）阴性 类脂 乳糜胸时其胸液中中性脂肪、甘油三酯含量较高（4.52mmol/L），呈乳状混浊，苏丹Ⅲ染成红色、但胆固醇含量不高，可见于胸导管破裂时 “乳糜样”或胆固醇性胸液（胆固醇2.59mmol/L），与陈旧性积液胆固醇积聚有关，可见于陈旧性结核性胸膜炎，恶性胸液或肝硬化、类风湿关节炎等。 胆固醇性胸液所含胆固醇量虽高，但甘油三酯则正常，呈淡黄或暗褐色，含有胆固醇结晶、脂肪颗粒及大量退变细胞（淋巴细胞、红细胞）。 葡萄糖 正常人胸液中葡萄糖含量与血中葡萄糖含量相近，随血葡萄糖的升降而改变。测定胸液葡萄糖含量有助于鉴别胸腔积液的病因。 漏出液与大多数渗