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表1医疗机构校验申请书.doc

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    批准文号字第号医疗机构校验申请书申请单位章法定代表人主要负责人章登记号医疗机构代码申请日期年月日中华人民共和国卫生部制附表医疗机构简况医疗机构名称开业日期年月登记号医疗机构代码所有制形式全民集体私人中外合资合作其它隶属关系中央属省自治区直辖市属直辖市区省辖市地区盟属省辖市区地辖市属县旗属街道办事处属乡镇属村属其他主管单位名称服务对象社会内部境外人员社会境外人员医疗机构地址电话传真邮政编码法定代表人姓名性别男女主要负责人姓名性别男女出生年月专业出生年月专业职务职称职务职称最高学历最高学历占地面积建

    批准文号： 字（ ）第 号 医疗机构校验申请书 申请单位 （章） 法定代表人 （主要负责人） （章） 登 记 号 □□□□□□□□□□□□□□□□□ （医疗机构代码） 申请日期 年 月 日 中华人民共和国卫生部制 附表14—2 医 疗 机 构 简 况 医疗机构名称 开业日期 年 月

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