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様式第１号（第６条関係）
平成 年 月 日
大田市長 様
申請者 住 所
氏 名 ?
（連絡先）電話
平成 年度 大田市木造住宅耐震化促進事業補助金交付申請書
大田市木造等住宅等耐震化促進事業補助金交付要綱第４条の規定に基づき、次のとおり申請します。
※必要事項を記入または○をしてください。
事業の区分 診断?改修?改修設計?解体 希望する事業区分 一般診断法?精密診断法 耐震化を希望する住宅の概要 建築（着工）年月日 明治?大正?昭和 年 月 日
（昭和56年6月1日以降は対象外） 利用形態 一
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