慢性心力衰竭治疗的新理念.doc

慢性心力衰竭治疗的新理念 现综述如下。 1　对CHF的新认识 过去曾经认为CHF指心肌衰竭是一个不可逆的终末期过程,从心肌受到损伤、心肌梗死、血流动力学负荷过重、心肌弥漫性炎症等,由于去甲肾上腺素、血管紧张素、内皮素等增加,促使心肌发生心室重塑,心室结构和功能发生变化,这是心力衰竭发生发展的基础;血流动力学的变化、心室舒张末压升高、心脏排出量下降,这是心力衰竭临床症状的表现,心室重塑或心肌重塑是心肌细胞肥大延长凋亡及胚胎基因和蛋白的再表达,同时心肌细胞外基质胶原的数量和性质发生变化。目前由于分子生物学的发展,已经基本明确了心力衰竭的发生发展的基础是心肌重构,它的特点是:(1)伴有胚胎基因再表达的病理性心肌细胞的肥大,导致心肌细胞收缩力下降,寿命缩短;(2)心肌细胞的凋亡是心力衰竭从代偿性走向失代偿的转折点;(3)心肌细胞外基质过度纤维化或降解增加。而神经内分泌抑制剂治疗可以延缓或逆转心肌重构。因此,Braun-wald等在心力衰竭50年的经典文献[1]中指出:慢性心力衰竭是一不可逆的终末期过程的观点已经被新的观点所取代,即慢性衰竭心脏的功能和结构的内源性缺陷,可能有真正的生物学基础的改善。而Bristow[2]则总结到:在过去十年中,心力衰竭的内科治疗有了显著的转变,治疗措施已从短期血流动力学/药理学的模式转为更长期的修复性策略,目的是有利于改变衰竭心脏的生物学性质。因此神经内分泌抑制剂治疗心力衰竭不能不认为是一重大的突破性进展,使心力衰竭跨入了生物学治疗的新纪元[3]。 2　药物治疗的新组合 既往对CHF的药物治疗组合为强心、利尿、扩血管,临床上,从长期心肌生物学修复的角度来评价其对CHF患者的生存率病死率的影响,未决定其治疗的取舍地位。 2.1　利尿剂　所有有症状的心力衰竭患者,有液体潴留者,都必须应用利尿剂,其作用是消除液体潴留。与其他药物相比,利尿剂能更快地缓解心力衰竭的症状,是惟一能控制心力衰竭 液体潴留的药物。合理使用利尿剂是其他药物治疗心力衰竭的关键因素之一。 2.2　强心剂　应用地高辛等强心药物在于改善心力衰竭患者的临床症状,应与利尿剂、ACEI及β受体阻滞剂合用。地高辛也可应用于伴有快速心室率为主的心房颤动患者,但β受体阻 滞剂对运动时心室率增加的控制更为有效,也可与地高辛合用。 2.3　单纯的血管扩张剂　由于激活神经内分泌而使心力衰竭恶化,并增加病死率,已排除为心力衰竭的常规治疗之外。美国ACC/AHA心力衰竭指南指出:心力衰竭患者已用地高辛、利尿剂、β受体阻滞剂治疗,但不能接受ACEI治疗的可加用硝酸制剂和肼苯达嗪。合并治疗心绞痛或高血压时加用扩血管药物疗效更佳。但在扩血管药物的基础上,能使洋地黄类药物的疗效更佳。 2.4　ACEI制剂　它是治疗心力衰竭的基石,SOLVED试验随访12年的报道[4],随访率高达99%,总病死率、心源性病死率,应用ACEI组均明显低于安慰剂组。在利尿剂基础上加用ACEI,无论并用或不用地高辛,都能改善临床症状,对轻中重度心力衰竭均有效,使死亡的危险下降24%,这表明ACEI能延缓心室的重塑[5],防止心室向扩大发展,包括无症状心力衰竭患者。除非有禁忌证或不能接受,所有患者均可无限期的持续应用。 2.5　β受体阻滞剂　它是一种很强的负性肌力的药物,以往一直被禁用于心力衰竭治疗。临床试验证明:治疗初期对心功能有明显的抑制作用,LVEF降低,但长期治疗3个月后,则可改善 心功能,LVEF明显增加。这种急性药理作用与长期治疗截然不同的效应被认为是内源性心肌功能的生物学效应,而且是一种时间依赖性的生物学效应。人体研究与动物实验均表明:心功 能的改善是由于内源性心肌细胞收缩功能的增强。我们的实验发现急性心肌梗死后的患者应用美托洛尔对细胞内因子有明显的调节作用[6]。另外,发现对NYHA心功能Ⅱ~Ⅳ级患者应用卡维地洛治疗半年后心功能明显改善[7]。所以心力衰竭患者经β受体阻滞剂治疗后总病死率下降,特别是降低了心力衰竭患者的猝死率约41%。所以国内外学者一致认为:CHF患者NYHA为Ⅱ~Ⅳ级患者病情稳定者,均必须应用β受体阻滞剂,除非有禁忌证或不能耐受。但必须告知患者症状改善需在2~3个月后,即使症状不改善,亦能防止疾病的进展。副作用发生在治疗早期,一般不影响长期用药。应指出β受体阻滞剂不能用于抢救急性心力衰竭,包括难治性心力衰竭,应在ACE利尿剂基础上加用它。 2.6　醛固酮受体拮抗剂　研究表明醛固酮受体在心肌细胞外基质重塑中起重要作用,血醛固酮升高在心力衰竭患者中有多种有害作用。1999年的RELES实验和2003年的EPHESUS实验提示醛固酮受体拮抗剂可降低重度心力衰竭和心肌梗死后心力衰竭患者的病死率。因此对严重心力衰竭患者可考虑应用。 2.7　血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)对治