于布为教授回答麻醉学生问.doc

于教授理想麻醉状态尊敬的于教授您好，我是丁香园会员huangyixiao98.很荣幸能同您交流！1、看了于教授关于“理想麻醉状态”的介绍，感触颇多。于是联想到昨天做肝移植时遇到的一个问题，即虽然我们在无肝前期进行了积极的补液且患此期循环稳定，但是阻断腔静脉后，血压还是急剧下降，予泵入多巴胺、去甲肾，加快输液等处理只能勉强将血压维持在80/55mmHg左右。不得已减浅并停掉麻醉药（心里一直在担忧患者会不会出现术中知晓）。因此，想请问您，我此时处理有无不妥？这种情况下（在休克病人，术中大失血的病人或者体质衰弱不能耐受麻醉的病人等的麻醉时也可能遇到）我们如何处理维持一定麻醉深度与维护病人生命体征平稳之间的矛盾？2、于教授提出的“理想麻醉状态”为我们术中麻醉管理提出了一个非常高的目标和要求。个人认为这一概念的主要关注点也是术中麻醉状态的控制及患者、手术医生、麻醉医生和社会对围术期麻醉的意见。然而似乎并没有涉及麻醉对患者术后中远期的影响。记得以前曾经看过这么一个幻灯片说，一个正常情况下可能在60岁发展为冠心病的患者，如果经历了一次大的手术和麻醉的打击，有可能50岁就发展成为冠心病，如麻醉控制满意可能在55岁才会发展成冠心病。因此想请问于教授您定义的“理想麻醉状态”对患者的中远期生活、生存质量或者疾病的发展变化（比如冠心病）等来说是否就是最佳麻醉？您有没有这方面的研究或考虑？huangyixiao98，你好：1、肝移植麻醉中，我们通常不减浅麻醉。除非危及生命，否则我们始终保持麻醉状态。如果你这样做的话，你会体会到保持麻醉的好处。没有麻醉下，只会一时血压升高，换来的是组织低灌注，酸中毒，甚至DIC等等，有麻醉的情况则完全不一样的。2、我们还没有做到这一步，但理想麻醉状态一定比那些高应激麻醉对于患者的打击小。因而效果也会要好（请容许我自夸一下）^_^谢谢！孙学军1981尊敬的于老师，很高兴能在丁香园中见到您，对于“理想麻醉状态”、“急性超容量诱导期填充”等麻醉学新理念很感兴趣，以下是我对麻醉的浅显理解，请批评指正。1、只有对于麻醉的目标/本质的深刻理解才能准确的理解并创造“理想麻醉状态“，我门所追求的麻醉目标是虽社会进步不断更新发展的，从最开始的定义--------无痛到今天的“理想麻醉状态“，我的问题为：当一个患者可以在局部麻醉（广义，如臂丛，颈从神经阻滞）下完成手术，但可能会出现阻滞不全，此时我们建议其做全麻，这算不算是一种进步的麻醉理念？2、对于“急性超容量诱导期填充”，试问： 急诊病人，如何在短时间内实施“急性超容量诱导期填充”？ 我经常的处理是，快速输注胶体液，但有些老师提出批评，认为应该遵循补液原则 ：先晶体再胶体 ，您认为如何？而且，鉴于近来高渗高张液对休克的扩容作用，我们可不可以在诱导前应用高渗高张液？3、镇痛、伤害性刺激与意识的相互关系十分复杂，您如何看待全麻意识监测与其他方面麻醉抑制的程度监测/估计（如镇痛）的相互关系？4、针对术中知晓，术后应如何进行访视？ 您所在的麻醉科是如何进行访视的孙学军1981 ，你好：1、这里牵涉的问题比较复杂，医保，医患关系等。简单的做法是在镇静下（异丙酚）插入喉罩。2、不必过于机械，先晶后胶和先胶后晶在短期内的结果二样。可以试用高渗高张液。3、全麻意识监测时发现意识最先消失（即通常浅麻醉就可以消失），而抑制伤害性刺则比较复杂。4、访视时简单询问即可，不必给病人过多的暗示。谢谢！尊敬的于教授您好，我是丁香园会员lgxmaz，对于“理想麻醉状态”、“急性超容量诱导期填充”等麻醉学新理念很感兴趣，传统意义上全麻四要素是镇痛全,意识无,肌松好和抑制不良应激反应,现如今又有人提出理想的全麻应包括无内隐记忆,也即常说的第五要素,但现有的临床监测手段无论是BIS还是熵值监测都不能直观反应患者是否有内隐记忆,请问于教授:1、无内隐记忆是否应该列入理想全麻状态必备要素,为什么?2、一个年轻力壮的人全麻下手术和一个生命垂危的患者全麻下手术,两者的理想麻醉状态是否有不同?为什么?3、基层医院麻醉时为达到理想麻醉状态,应特别注意哪些问题?对于“急性超容量诱导期填充”,请问:1、诱导期的具体时间段是指哪时间?有无具体的指标表示巳过了诱导期?2、诱导期主要以何种液体为容量替代,为什么?在老年患者和小儿处理上有不同吗?为什么?谢谢.lgxmza，你好：1、无内隐记忆是否列入理想麻醉状态必备要素，这值得探讨。从目前的结果看要完全消除内隐记忆，BIS数值可能会30。其潜在的危害目前还很难把握。2、理想麻醉状态的根本是：维持生命体征平稳，组织充分灌注，无意识和有效抑制应激。这两个极端的病人在本质上没有不同。3、基层医院实施理想麻醉状态，需要注意安全问题。