受讲申込书 卫生工学卫生管理者コース.doc

　　　　　　　　　衛生工学衛生管理者コース受講申込書　(大教セｗ) 講座回数 及び期間 第一希望 第　　　　　　回 　　月　　日～　　月　　日 第二希望 第　　　　　　回 　　月　　日～　　月　　日 ※ Ｎｏ　 ふりがな 氏名 　　 性別 生年月日 　　年　　月　　日生 男?女 現住所 〒　　　－ 本籍 　　　　　　都道府県 電話　 FAX 勤務先 所在地 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　所属 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　部課　　　　　 〒　　　― 担当者 部課 氏名 電話　　　　　　　　　FAX 受講資格 １～７の該当する受講資格の番号を○で囲って下さい。 複数の資格所有者は全ての資格を○で囲って下さい。 １　大学、高等専門学校で工学又は理学に関する課程を修めて卒業した者 ２　職業能力開発総合大学校における長期課程の指導員訓練を修了した者 ３　第一種衛生管理者免許試験に合格した者（平成元年９月以前の衛生管理者免許試 　　験を含む。） ４　大学において保健衛生に関する学科を専攻して卒業した者で労働衛生に関する科 　　目を修めたもの ５　労働衛生コンサルタント試験（保健衛生）に合格した者 ６　労働衛生コンサルタント試験（労働衛生工学）に合格した者 ７　作業環境測定士となる資格を有する者 照合 ※ 卒業?免許取得の年月日 　上記資格の１，２及び４の場合は 　学校名、学部、学科名を併記 　昭和?平成　　　年　　月　　日　卒業?取得 （学校名他） 平成　　年　　月　　日 　　　中央労働災害防止協会長　殿 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　印 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（受講者） 宿泊期間（最終日は宿泊できません） 開講日の　前日から　?　当日から　?　宿泊不要　（○印で選択） 注１　通信事項は裏面にご記入下さい。　注２　申請書と受講票は切り離さないで送付して下さい。 注３　※印欄は記入しないで下さい。 *************************************切り取らないで下さい********************************************** ※第　　　　　　回　衛生工学衛生管理者コース受講票 　　　〒　　　－ 所在地 （住所） 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 会社名 部課名 担当者 ご氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　様 この宛先に 関係資料を お送りしま すので、正 確にご記入 下さい。 受講番号 ※ ふりがな　 受講者氏名 生年月日 年　　月　　日生 受講年月日 ※ ～ 宿泊期間（最終日は宿泊できません） 開講日の（前日?当日）から　 （最終日は宿泊できません） 受講確認 係員印 ※第1日 ※第2日 ※第3日 ※第4日 ※第5日 本票は講習当日に持参し、受付に提出して下さい。受講番号をメモしておいて下さい。※は記載しないで下さい。 （参考）受講資格要件別の、講習科目、講習期間及び受講料は下記のとおりです。 分類 受講資格要件 講習科目 講習期間 受講料 ① 学校教育法による大学又は高等専門学校において、工学又は理学に関する課程を修めて卒業した者 全科目 ５日コースの全日程 108,000円 ② 職業能力開発促進法による職業能力開発大学校における長期課程の指導員訓練を修了した者 ③ 第１種衛生管理者免許試験に合格した者 （なお、保健師?薬剤師の資格による免許取得者は対象外） 労働衛生工学に関する知識 職業性疾病の管理に関する知識 ４日コースの全日程 81,000円 ④ 学校教育法による大学において保健衛生に関する学科を専攻して卒業した者であって、労働衛生に関する講座又は科目を修めた者（指定された大学学科のみ） ⑤ 労働衛生コンサルタント試験（保健衛生）に合格した者 労働基準法 労働衛生工学に関する知識 ５日コースの 第３日～第５日 65,000円 ⑥ 労働衛生コンサルタント試験（労働衛生工学）に合格した者 労働基準法 職業性疾病の管理に関する知識 労働生理に関する知識 ５日コースの 第２日～第３日 44,000円 ⑦ 作業環境測定士となる資格を有する者 （試験に合格又は試験免除された者で、指定の講習を修了した者） ※なお、複数の資格をもっておられる方は、さらに科目が免除になる場合があります。この場合の受講コース、受講日、受講料は次の表のとおりです。 ⑧ 上記③（第１種衛生管理者試験合格）と⑦（作業