3.3.1.1C2病情评估.doc

XXXX医院患者病情评估项目与内容表 评估项目 评估科室／人 时限要求 评估内容 记录文件 院外评估 外院医师 30天内 患者就诊的全部检查资料、病历等医师酌情采纳；超过30天重新评估 外院、病历、化验单报告单 门、急诊入院前评估 首诊医师 入院前 整合患者基本情况、辅助检查结果做出初步诊断、符合入院条件、初步诊疗方案 门诊/急诊病历 护士 入院前 诊断、患者生命体征、最适宜的转移方式（平车/轮椅） 抢救表 入院后初步评估 病房主治医师 入院24小时内 初步诊断、基本检查项目、治疗方案、饮食规定、护理等级、注意事项 入院记录 首次病程记录 病房护士 入院4小时内 患者基本情况：生理、社会、身体、疼痛、心理、跌倒风险、营养、功能、接受健康教育能力、特殊人群、疼痛等专门评估 《住院患者初始护理评估单》 《特殊患者评估表》 医护再评估 病房主治医师 住院过程中（病历书写规定时间） （不限于）症状及体征的变化；各项辅助检查结果的判断与分析；患者对治疗的反应；诊断是否需要修正；下一步诊疗安排；与患者及家属谈话的背景及具体内容；患方满意度等 病程记录 病房护士 住院过程中 心理、跌倒风险、营养、功能变化、病情发展变化情况；静脉留置针穿刺部位情况的评估；患者疼痛是否得到控制或改善等 护理记录 转科/转院前评估 病房主治医师 转科/转院前 诊断、转科、转院原因、时机、转移方向、方法、风险及注意事项 转科/转院记录和/或会诊记录 营养评估 营养科/营养师 邀请后72小时 较大手术前、后的患者；入院前30天内有较大手术史的患者；禁食、禁水三天及以上的患者；体重急剧下降的患者；吞咽困难或咀嚼困难的患者；肝、肾、心血管等严重品质性疾病的患者；低体重婴幼儿 《营养评估表》 术前医师评估 病房主治医师 手术前24小时 术前准备是否充分、术前检查是否齐全、所有必要的检验检查结果是否回报、是否适合手术；手术计划和术前诊断；术者资质（授权）手术审批签字、估计费用、知情同意等 术前小结 术前麻醉评估 麻醉医师 手术前24小时 诊断；术式；麻醉方式的选择，麻醉可能发生的合并症及风险 麻醉同意书术前访视 麻醉前再评估 麻醉医师 麻醉前10分钟 核对患者身份、术式、手术部位、生命体征 手术安全核查表 急诊手术评估 外科/术前 急诊至术前 在抢救过程中要随时与其他相关人员进行口头沟通：初步诊断、术式、手术部位、生命体征、急诊简单病历、手术通知单核对患者 术后6小时补记入院首程、术前小结 术中生命体征评估 麻醉医师 手术全程 全麻中随时监测生命体征、用药、用药效果并记录 麻醉记录单 介入中心护士 治疗前 全程监护生命体征、用药、患者心理状况并记录 介信护理单 镇静治疗前评估 ICU医师 治疗前 术前诊断、手术名称、拟用镇静方法、药物、生命体征、镇静风险 镇静治疗前评估表、知情同意书 镇静治疗再评估 ICU医师 每班至少一次 监护生命体征情况，查体，镇静程度，终止时间 病程记录 ICU护士 每15分钟至少记录一次 重症监护的所有项目 重症记录单 小儿镇静（辅助检查） 门诊、病房医师 检查前 病史、生命体征、血氧饱和度、精神状态、心功能 小儿镇静评估表 医枝科室护士 检查当时/检查后 生命体征、血氧饱和度、精神状态、 镇静观察表 出院前评估 病房主治医师 出院前一天或出院当天 诊断、在院检查阳性发现、出院时情况、符合出院标准、出院医嘱、随访、复诊计划 出院记录 疼痛 筛查 急门诊医师 就诊时 病史、病状记录 门急诊病历 评估 病房主治医师 有疼痛主诉时 疼痛性质、特点、程度、部位、持续时间、伴随病状（评估标准） 病程记录 疼痛评估表 药物不良反应 病房医师/临床药师 发生时 时间、药品名称、临床表现、生命体征 病程记录 药师评估单 输血反应 病房医师 发生时 时间、输血成分、输血量、临床表现、生命体征等 病程记录 出现合并症 病房医师 发生时 时间、临床表现、生命体征 病程记录 院内感染 病房医师 发生时 时间、临床表现、生命体征 病程记录