4-8肌肉松弛药的临床应用.doc

1肌松药的临床应用(本科教材) 2 《肌肉松弛药临床应用专家共识》问题解答 肌松药： 作用于骨骼肌的神经肌肉接头部，与 N2 胆碱受体相结合，暂时地阻断了神经肌肉之间的兴奋传递，产生肌肉松弛作用。 分类： 去极化肌松药 非去极化肌松药 结构：甾类和苄异喹啉类时效：短效 ＝ 8～20 min 中效 ＝ 20～50 min  长效 ＞ 50 min 琥珀胆碱： 去极化---有肌纤维成束收缩 被血浆假性胆碱脂酶水解 ED95 为 0.5 mg/kg 不良反应: Ⅱ相阻滞 高钾血症 眼内压、颅内压和胃内压升高 术后肌痛 恶性高热 非去极化肌松药： 结构：甾类- 泮库溴铵、维库溴铵、罗库溴铵 苄异喹啉类-阿曲库铵、米库氯铵 时效：短时效-米库氯铵 中时效-阿曲库铵、罗库溴铵、维库溴铵 长时效-泮库溴铵 乙酰胆碱受体( N2受体) 长125?，直径65?，呈中央开口25?的环状结构。 5个亚基环绕细胞外孔道呈漏斗样延伸为中央离子通道。 五角形体的每一个亚基都是一个四次跨膜蛋白，分子量 约60kd，约由437-501个氨基酸残基构成。 肌松药应用特点： 用于气管内插管和术中 可避免深全麻对人体的不良影响 无镇静、麻醉和镇痛作用 不能单独应用或病人清醒时应用 注意气道管理，辅助或控制呼吸 第一节 肌松药在麻醉期间的应用 ㈠ 用于气管插管 选用起效快速药物 琥珀胆碱起效迅速，但禁用于大面 积烧伤、创伤、上下运动神经元损 害、恶性高热家族史病人 非去极化肌松药常用量为 2-3 倍ED95 大面积烧伤后大量组织细胞破坏，血钾升高 ㈡ 起效时间与肌松强度 非去极化肌松药: 起效时间 ＝ k ×1 肌松强度 ㈢ 预给量 全麻诱导中，在给插管剂量的肌松药之前数分钟预先静脉注射小剂量肌松药。 ㈣ 肌松的维持 肌松强度和维持时间以满足手术要求为目标 手术种类不同或手术部位不同，肌松强 度和维持时间不同。 肌松维持不应单纯依赖肌松药 注意吸入全麻药和一些静脉麻醉与镇痛 药对肌松药的增强作用。 手术种类不同或手术部位不同，肌松强 度和维持时间不同。 ㈣ 肌松的维持 肌松药的追加量一般为首量的1/3 ～ 1/5。 肌松强度可进行神经肌肉传递功能监测。 ㈤ 肌松药的复合应用 去极化和非去极化肌松药应用 琥珀胆碱与非去极化肌松药合用 减轻去极化肌松药的不良反应 避免反复应用去极化肌松药后出现的Ⅱ相阻滞 复合应用时注意两者的相互作用 竞争性抑制受体 ㈤ 肌松药的复合应用 非去极化和非去极化肌松药应用 前后复合应用 主要受药物时效影响 同时复合应用 主要受化学结构影响 第二节 肌松药的不良反应 琥珀胆碱 组胺释放 血钾升高 支气管痉挛 皮肤潮红 肌纤维颤搐 胃内压眼内压↑ 颅内压↑ 术后肌痛↑ 恶性高热 死亡 非去极化肌松药 组胺释放（血压下降、心率减慢） 第三节 影响肌松药作用的因素 ㈠ 影响肌松药的药代动力学 血浆蛋白 细胞外液量 肝肾功能不全 ㈡ 影响肌松药的药效动力学 水、电解质和酸碱平衡 低温 年龄 神经肌肉疾病 假性胆碱脂酶异常 ㈢ 药物的相互作用 吸入全麻药 局麻药和抗心律失常药 抗生素 抗惊厥药及精神药 …… 第四节 肌 松 药 的 拮 抗 拮抗药： 抗胆碱脂酶药 钾通道阻滞剂 Org 25969 抗胆碱脂酶药新斯的明 峰效应时间7-10 min 用量为0.04 - 0.05 mg/kg 与阿托品合用以消除不良反应 用于拮抗残余肌松作用 第五节 神经肌肉传递功能监测 传统判断肌松作用消退的方法 抬头、睁眼 肢动 呼吸情况 ㈠ 不同电刺激模式的临床意义 单刺激 恢复指数： 指在肌松作用消退过程中，肌颤搐的高度由25%恢复到75%所需要的时间。 ㈠ 不同电刺激模式的临床意义 强直刺激： 频率为50Hz,持续时间为5秒 非去极化肌松药 强直刺激 →→→→ 强直收缩力衰减 ↓ 易化现象 ↓单刺激 ↓ 肌颤搐幅度增加 四个成串刺激法( Train of four, TOF ) ㈡ 神经肌肉传递功能监测的临床应用 肝肾功能不良患者 重症肌无力 呼吸功能不全患者 长时