家庭一般情况调查表plos.docVIP

定量调查问卷 导语： 您好！我们是国家重大专项——艾滋病暴露前用药可行性研究课题的调查员，这次调查主要是了解您对健康知识、态度、行为的认识，可能会涉及到您某些隐私，我们会对您回答的内容严格必威体育官网网址，只做人群科研分析，不做个人分析，也不会向其他任何个人或单位透露您的信息，希望您能够如实回答下面的问题。本次调查可能会耽搁您一些时间，请您谅解！非常感谢您的支持！ 问卷基础信息 问卷编号：□□□□□□□□□□（行政区划国标码+调查对象类别+调查对象编号） 调查地点：___________省（直辖市）___________市/区/县 调查场所：____________ 调查对象知情同意：_______________（是/否） 调查员：____________ 调查日期：______年______月______日 表 调查问卷质量监督表 项目 完成情况 备注 是 否 问卷填写规范、清晰 每个问题都得到了回答，无漏项 无逻辑错误 注：请在符合的选项下打“√” 调查问卷质量监督员：____________ 质量监督日期：______年______月______日 表1. 一般情况调查表 序号 问题及选项 回答 A1 您的民族？ A2 您的出生年份？ A3 您的户籍所在地？ _________省/直辖市_________市/区/县 A4 您的户口是： ①城镇户口 ②农村户口 A5 目前居住地？_________省/直辖市_________市/区/县 A6 在目前居住地居住时间： ①＜3月 ②3～月 ③6～月 ④1～年 ⑤2年及以上 A7 文化程度：①文盲与半文盲 ②小学 ③初中 ④高中/职高/中专 ⑤大专 ⑥大学本科及以上 A8 工作地点：①宾馆 ②酒吧、歌舞厅、茶室、会所 ③发廊 ④浴池、桑拿、足疗、按摩 ⑤街头(站桩) ⑥路边店 ⑦其它（请注明_____________） A9 婚姻状况： ①未婚，无同居男友 ②未婚，有同居男友 ③已婚 ④离异 ⑤丧偶 ⑥其它（请注明________） A10 现在是否有小孩： ①有 ②无 A11 自我感觉目前与家人的关系： ①非常好 ②好 ③一般 ④差 ⑤非常差 A12 您认为自己对自我健康的关心程度怎样？ ①非常关心 ②关心 ③一般 ④不关心 ⑤非常不关心 表2. 艾滋病知识、态度、行为 序号 问题及选项 回答 1、知识、态度 B1 您知道艾滋病吗？ ①今天是头一回听说（跳至C1，调查员简单解释艾滋病） ②听说过，但具体是怎么回事不清楚 ③听说过，也了解一些相关知识 ④知道，我比较了解这个病 ⑤知道，我非常了解这个病 （选①，跳至C1） B2 您认为下列哪些方式可以传播艾滋病？ （1）输入带有艾滋病病毒的血液或血液制品 ①会/可能 ②不会 ③不知道 （2）与艾滋病病毒感染者或病人共用针具 ①会/可能 ②不会 ③不知道 （3）感染了艾滋病病毒的孕妇怀孕、分娩、哺乳 ①会/可能 ②不会 ③不知道 （4）与艾滋病病毒感染者或病人一起吃饭 ①会/可能 ②不会 ③不知道 （5）蚊虫叮咬 ①会/可能 ②不会 ③不知道 （6）与看起来干净、健康的人发生性关系 ①会/可能 ②不会 ③不知道 （7）使用未严格消毒的手术、针灸、拔牙、美容等器械 ①会/可能 ②不会 ③不知道 （8）咳嗽、打喷嚏 ①会/可能 ②不会 ③不知道 B3 您认为下列哪些方式可以预防艾滋病？ （1）每次正确使用质量合格的安全套 ①可以 ②不可以 ③不知道 （2）保持一个未感染艾滋病病毒的性伴 ①可以 ②不可以 ③不知道 （3）使用一次性针具 ①可以 ②不可以 ③不知道 （4）性行为前后清洗下身 ①可以 ②不可以 ③不知道 （5）性行为前后规律服用抗艾滋病病毒的药物 ①可以 ②不可以 ③不知道 B4 无保护的口交是否可能感染艾滋病？ ①可能 ②不可能 ③不知道 B5 得了艾滋病，现在有没有办法治好（愈）？ ①有 ②没有 ③不知道 B6 一个人感染了艾滋病病毒，是否应该隔离她/他？ ①完全应该 ②应该 ③不好说 ④不应该 ⑤完全不应该 B7 一个人感染了艾滋病病毒，是否应该告诉他的家人/配偶？ ①完全应该 ②应该 ③不好说 ④不