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家庭一般情况调查表plos
定量调查问卷
导语:
您好!我们是国家重大专项——艾滋病暴露前用药可行性研究课题的调查员,这次调查主要是了解您对健康知识、态度、行为的认识,可能会涉及到您某些隐私,我们会对您回答的内容严格必威体育官网网址,只做人群科研分析,不做个人分析,也不会向其他任何个人或单位透露您的信息,希望您能够如实回答下面的问题。本次调查可能会耽搁您一些时间,请您谅解!非常感谢您的支持!
问卷基础信息
问卷编号:□□□□□□□□□□(行政区划国标码+调查对象类别+调查对象编号)
调查地点:___________省(直辖市)___________市/区/县
调查场所:____________
调查对象知情同意:_______________(是/否)
调查员:____________
调查日期:______年______月______日
表 调查问卷质量监督表
项目 完成情况 备注 是 否 问卷填写规范、清晰 每个问题都得到了回答,无漏项 无逻辑错误 注:请在符合的选项下打“√”
调查问卷质量监督员:____________
质量监督日期:______年______月______日
表1. 一般情况调查表
序号 问题及选项 回答 A1 您的民族? A2 您的出生年份? A3 您的户籍所在地? _________省/直辖市_________市/区/县 A4 您的户口是: ①城镇户口 ②农村户口 A5 目前居住地?_________省/直辖市_________市/区/县 A6 在目前居住地居住时间: ①<3月 ②3~月 ③6~月 ④1~年 ⑤2年及以上 A7 文化程度:①文盲与半文盲 ②小学 ③初中 ④高中/职高/中专 ⑤大专 ⑥大学本科及以上 A8 工作地点:①宾馆 ②酒吧、歌舞厅、茶室、会所 ③发廊 ④浴池、桑拿、足疗、按摩 ⑤街头(站桩) ⑥路边店 ⑦其它(请注明_____________) A9 婚姻状况:
①未婚,无同居男友 ②未婚,有同居男友 ③已婚 ④离异 ⑤丧偶 ⑥其它(请注明________) A10 现在是否有小孩: ①有 ②无 A11 自我感觉目前与家人的关系: ①非常好 ②好 ③一般 ④差 ⑤非常差 A12 您认为自己对自我健康的关心程度怎样? ①非常关心 ②关心 ③一般 ④不关心 ⑤非常不关心 表2. 艾滋病知识、态度、行为
序号 问题及选项 回答 1、知识、态度 B1 您知道艾滋病吗? ①今天是头一回听说(跳至C1,调查员简单解释艾滋病) ②听说过,但具体是怎么回事不清楚 ③听说过,也了解一些相关知识 ④知道,我比较了解这个病 ⑤知道,我非常了解这个病
(选①,跳至C1) B2 您认为下列哪些方式可以传播艾滋病? (1)输入带有艾滋病病毒的血液或血液制品 ①会/可能 ②不会 ③不知道 (2)与艾滋病病毒感染者或病人共用针具 ①会/可能 ②不会 ③不知道 (3)感染了艾滋病病毒的孕妇怀孕、分娩、哺乳 ①会/可能 ②不会 ③不知道 (4)与艾滋病病毒感染者或病人一起吃饭 ①会/可能 ②不会 ③不知道 (5)蚊虫叮咬 ①会/可能 ②不会 ③不知道 (6)与看起来干净、健康的人发生性关系 ①会/可能 ②不会 ③不知道 (7)使用未严格消毒的手术、针灸、拔牙、美容等器械 ①会/可能 ②不会 ③不知道 (8)咳嗽、打喷嚏 ①会/可能 ②不会 ③不知道 B3 您认为下列哪些方式可以预防艾滋病? (1)每次正确使用质量合格的安全套 ①可以 ②不可以 ③不知道 (2)保持一个未感染艾滋病病毒的性伴 ①可以 ②不可以 ③不知道 (3)使用一次性针具 ①可以 ②不可以 ③不知道 (4)性行为前后清洗下身 ①可以 ②不可以 ③不知道 (5)性行为前后规律服用抗艾滋病病毒的药物 ①可以 ②不可以 ③不知道 B4 无保护的口交是否可能感染艾滋病? ①可能 ②不可能 ③不知道 B5 得了艾滋病,现在有没有办法治好(愈)? ①有 ②没有 ③不知道 B6 一个人感染了艾滋病病毒,是否应该隔离她/他?
①完全应该 ②应该 ③不好说 ④不应该 ⑤完全不应该 B7 一个人感染了艾滋病病毒,是否应该告诉他的家人/配偶?
①完全应该 ②应该 ③不好说 ④不
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