太和医院创建二级医院二级综合医院评审法规和标准参考.ppt

九、妥善处理医疗安全(不良)事件 评审标准 评价要点 3.9.1 有主动报告医疗安全(不良)事件与隐患缺陷的制度与可执行的工作流程,并让医务人员充分知晓。 3.9.1.1 有主动报告医疗安全(不良)事件的制度与工作流程。(★) 【C】 1.有医疗安全(不良)事件的报告制度与流程,多种途经便于医务人员报告。 2.有对员工进行不良事件报告制度的教育和培训。 3.每百张开放床位年报告≥10 件。 【B】符合“C”,并 1.有指定部门统一收集、核查、分析医疗安全(不良)事件,采取防范措施。 2.有指定部门向相关机构上报医疗安全(不良)事件。 3.每百张开放床位年报告≥15 件。 4.医护人员对不良事件报告制度的知晓率≥95%。 【A】符合“B”,并 1.建立院内网络医疗安全(不良)事件直报系统及数据库。 2.每百张开放床位年报告≥20 件。 3.改进安全(不良)事件报告系统的敏感性,有效降低漏报率。  5.2.1.5 护士能够获得与其从事的护理工作相适应的卫生防护与医疗保健服务。 【C】 1.有护士相应岗位职业防护制度及医疗保健服务的相关规定。 2.对在岗位上的意外伤害有处理的相关规定。 3.护士均知晓。 【B】符合“C”,并 对护士的保障上述制度和规定得到落实,做到可及。 【A】符合“B”,并 对上述制度落实情况中存在问题与缺陷有追踪和评价,持续改进有成效。 5.2.2 护理人力资源配备与医院的功能和任务一致,有护理单元护士的配臵原则,有紧急状态下调配护理人力资源的预案。 5.2.2.1 有护理单元护士人力配臵的依据和原则,合理调配护士人力,满足临床工作需要。 【C】 1.护理部管理全院护士信息,掌握全院护理岗位和护士分布情况,按照医院的规模合理配备护士。 2.护理部制定有护士人力调配方案或措施,可以对全院护士进行调配 3.护士分管患者护理级别符合护士能级水平。 4.每位护士平均负责病人数≤10 人,并体现护士能力与病人危重程度相符的原则。 【B】符合“C”,并1.科护士长可以在科室、病房层面调配护士。 2.每位护士平均负责病人数≤8 人,并体现护士能力与病人危重程度相符的原则。 【A】符合“B”,并1.每位护士平均负责病人数≤6 人。 2.能够依据护士能力、专业特点,合理配臵护理人力资源,效果良好。 特点之八： 为了进一步明确二级综合医院的服务能力和水平，以附件形式增加了二级综合医院临床科室基本诊疗技术标准与二级综合医院医技科室基本技术项目的相关内容。 临床科室设置：共25个2、3级专科，其中可选4个：肿瘤、血液、心胸、烧伤整形； 医技科室设置：5个。 特点之九：必备技术指标设置： 临床科室共202项，其中可选项目14项，可选科室的项目30项，必须达到的158项； 医技科室21项，分布于5个科室，其中影像4，超声7项。 以客观资料证实能达到的技术水平。 可选科室与可选项目的解释： 若是本地区非常见病，县（直辖市的区）域内已有三级综合/专科医院、100公里范围内二级医院中已有该专业者或区域人口少于20万者，则为“可选”项目，非必备。如“血液内科专业”、“烧伤整形科专业”。 特点之十：追踪检查法 包括系统追踪和个案追踪 个案追踪重点：门诊流程、急诊绿色通道、危重病人管理、多学科协调、住院病人流程、抗菌药物临床应用等； 系统追踪：管理制度落实、诊疗规范执行、医院感染管理 特点之十一： 注重软件管理；3看2问1考试：看现场、看流程、看材料；问病人、问工作人员，考三基和法律法规。 强调信息化管理：第7章内容、统计指标 第三部分：资料准备 一，真实性，准确性 二，完整性，全面性 三，系统性和归类 四，PDCA原则 五，原始性和手工记录与文档结合 六，联系性：纵向和横向性 资料！ 内容 行动 记忆 写你要做的！ 做你所写的！ 记你所做的！ 评审方法 四个维度综合评审医院 自我评价 现场评价 医疗信息统计评价 社会评价 评审方法 1、首先自评 自我评价 A B C D。 必须有依据 规章制度 实施方法 实施效果 2、传统检查方法：现场评审 听汇报 看材料 一事一查 专家要就自查材料进行研究 制定检查路径 3、访谈：指定访谈领导 随机抽取病区 随机抽取病人 随机选择科主任 随机选择医生 随机选择护士 4、追踪方法：院外病人：作假不可能 作假没有用 是国际医院评审过程