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必威体育精装版宫颈癌临床诊治指南解读 2011年、2012年NCCN宫颈癌临床实践指南 2011年、2012年NCCN宫颈癌临床实践指南主要内容 二、治疗 二、治疗 二、治疗 二、治疗 二、治疗 二、治疗 * 概 念 2011 年1月美国国立癌症综合网（NCCN）公布了《2011 年宫颈癌临床实践指南》。2011版指南以国际妇产科联盟（FIGO）2009 年妇科肿瘤新分期标准为基础，对2010 版宫颈癌临床实践指南进行了修订。 2012 版指南对2011 年指南进行了一系列修改，解答了旧版指南中一些未予明确说明的问题。 概 念 一、分期 宫颈癌的分期仍未行临床分期，但采用FIGO 2009 年更新后的临床分期标准。2009 年临床分期将ⅡA 期细分为ⅡA1 期（肿瘤直径≤4 cm）和ⅡA2 期（直径＞4 cm） IA1期的初始治疗方法 对于淋巴血管腔隙受累的ⅠA1 期患者，2010 年指南推荐的治疗方法共有3 种，其中第3 种为“次广泛子宫切除术+盆腔淋巴结切除术（淋巴结切除术为2B 级证据）”。 2011年、2012年指南更新为：有淋巴血管腔隙浸润者，可选择①次广泛子宫切除+盆腔淋巴结切除术， 或②有生育要求者行宫颈广泛切除术+盆腔淋巴结清扫术(2011年 宫颈切除术)。 即放宽了这些患者保留子宫的适应证。 无淋巴脉管间隙浸润者，可选择：①无生育要求者行筋膜外子宫切除术。②有生育要求或无法手术者，可行锥切，切缘阴性者术后随访观察。 有淋巴脉管间隙浸润者，可选择：①无生育要求者行次广泛子宫切除+盆腔淋巴结切除术（淋巴结切除术的证据等级为2B）。②有生育要求者行宫颈广泛切除术+盆腔淋巴结切除术。 对于ⅠA2 期患者，2010 年指南推荐的放疗方案为“近距离放疗+盆腔放疗”，2011年、2012 年指南更新为：“近距离放疗±盆腔放疗”，即将常规盆腔放疗改为选择性。因有报道部分患者只需接受近距离放疗即可治愈。 可选择： ①广泛子宫切除+盆腔淋巴结切除±主动脉旁淋巴结取样。 ②近距离放疗±盆腔放疗。 ③有生育要求者行宫颈广泛切除术+盆腔淋巴结切除±主动脉旁淋巴结取样。 IA2期的初始治疗方法 IB1期和IIA1的初始治疗方法 2009 年指南开始把希望保留生育功能患者的宫颈广泛切除术的适应证扩大到全部ⅠB1 期，但2011 年指南重新缩小了该适应证，仍推荐肿瘤直径≤2 cm 的ⅠB1 期患者才接受宫颈广泛切除＋盆腔淋巴结切除±腹主动脉旁淋巴结取样。 ①广泛子宫切除+盆腔淋巴结切除±主动脉旁淋巴结取样（1 级证 据）。 ②盆腔放疗+近距离放疗。 ③有生育要求的ⅠB1 期患者，如果肿瘤直径≤2 cm 可行宫颈广泛切除术+盆腔淋巴结切除±主动脉旁淋巴结取样。 45 岁以下且未绝经的早期鳞癌患者可保留卵巢。 IB2期和IIA2期的初始治疗方法 手术治疗后病例的后续处理应根据术后病理检查结果来决定。 没有淋巴结转移但合并有以下高危因素如原发肿瘤体积较大、有深层间质浸润和（或）淋巴脉管间隙浸润者，需补充盆腔放疗（1级证据）±顺铂同期化疗（化疗为2B 级证据），也可选择观察。 淋巴结阳性和（或）切缘阳性和（或）宫旁浸润，术后需补充盆腔放疗+顺铂同期化疗（1级证据）±阴道近距离放疗。 主动脉旁淋巴结阳性者，可行胸部CT或PET，如无其他远处转移，行主动脉旁淋巴结放疗+顺铂同期化疗+盆腔放疗±近距离放疗；如合并远处转移，可先在可疑处活检，活检阴性者行主动脉旁淋巴结放疗+顺铂同期化疗+盆腔放疗±近距离放疗，活检阳性者则采用全身性治疗±个体化放疗。 ①广泛子宫切除+盆腔淋巴结切除+主动脉旁淋巴结取样（2B 级证据）。 ②盆腔放疗+顺铂同期化疗+近距离放疗（1 级证据）。 ③盆腔放疗+顺铂同期化疗+近距离放疗， 放疗结束后行辅助性子宫切除术（3 级证据）。 IB2期和IIA2期的初始治疗方法 2012年版指南明确指出：对于ⅠB2 和ⅡA2 期的治疗可按推荐的方法，也可参照ⅡB 期、IIIA 期、IIIB 期、ⅣA 期推荐的治疗方法。因为许多专家把ⅠB2 和ⅡA2 期归属于晚期来处理，初始治疗更倾向于采用以放射治疗为主的方法。 IIB期、IIIA期、IIIB期、IVA期及IB2期和IIA2期的治疗 手术分期，指通过腹膜外或腹腔镜下淋巴结切除术（均为2B级证据） 若淋巴结阴性，可采用盆腔放疗+顺铂同期化疗+近距离放疗（化疗为1 级证据）。 若淋巴结阳性，应根据阳性淋巴结所处的位置做进一步处理： ①盆腔淋巴结阳性但主动脉旁淋巴结阴性者，可行盆腔放疗+顺铂同期化疗+近距离放疗（化疗为1级证据）。 ②主动脉旁淋巴结阳性者，可先行影像学检查，确定无其他远处转移时，行盆腔放疗+主动脉旁放疗+顺铂同期化疗+近距离放疗。如果有远