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钙通道阻滞剂的分类和临床应用 钙通道阻滞剂的种类较多，药理作用广泛，临床上应用十分普遍。 各种钙通道阻滞剂在分子结构、药代动力学、药理作用机制方面存在一定差异。因此，在临床上根据不同的指征合理选用不同的钙通道阻滞剂就十分重要。 钙通道阻滞剂的分类 1.1 钙通道的分类 1.1.1 钙通道主要分为两类：L型钙通道和T型钙通道。 1.1.2 L型钙通道和T型钙通道的主要区别是：①T型钙通道在膜电位低时开放，L型钙通道在膜电位高时开放。 ② T型钙通道开放时间短，L型钙通道开放时间长。③T型钙通道在窦房结细胞、血管平滑肌细胞密度较高，L型钙通道在心肌细胞、房室结细胞密度较高。④T型钙通道在0相除极时开放，L型钙通道在动作电位2相时开放。⑤T型钙通道主要与血管收缩、维持窦性节律有关，L型钙通道主要与房室传导、心肌收缩、血管收缩有关。 1.2 钙通道阻滞剂的分类 1.2.1 钙通道阻滞剂分为L型和T型。目前，几乎所有的钙通道阻滞剂均为L 型钙通道阻滞剂。 1.2.2 L型钙通道阻滞剂又分为二氢吡啶类和非二氢吡啶类。 1.2.3 二氢吡啶类钙通道阻滞剂和非二氢吡啶类钙通道阻滞剂的作用机制和特点比较如下. 两类L型钙通道阻滞剂特点比较 分类 特点 优点 缺点 1.2.4 根据钙通道阻滞剂的化学结构、作用维持时间、作用强度和不良反应，钙通道阻滞剂分为三代。其作用特点比较见表： 三代钙通道阻滞剂的作用特点比较 第一代 第二代 第三代 1.2.5 钙通道阻滞剂的分类 二氢吡啶类 非二氢吡啶类 钙通道阻滞剂的临床应用 2.1 对高血压的治疗 2.1.1 钙通道阻滞剂是理想的降压药物。世界卫生组织和国际高血压联盟在必威体育精装版颁布的高血压治疗指南中将该通道阻滞剂列为一线降压药物。我国约有1/3的高血压患者服钙通道阻滞剂。 2.1.2 选择钙通道阻滞剂治疗高血压时，一般不选用硝苯地平等第一代药物作长期治疗药物，可选用每天只服一次的第二代或第三代药物，如氨氯地平、非洛地平。 2.1.3 高血压急症时，可选用硝苯地平片舌下含服，起效快，但作用时间短。亦可应用尼卡地平静脉滴注治疗。 2.2 对心力衰竭的治疗 理论上钙通道阻滞剂可通过改善血流动力学，减轻心肌细胞内钙超荷、改善心肌缺血、抗动脉粥样硬化等作用机制治疗心力衰竭。但临床研究表明，除氨氯地平对心肌缺血引起的心力衰竭治疗有益外，其他钙通道阻滞剂对心力衰竭的治疗无益。 2.3 对肺动脉高压的治疗 临床上肺动脉高压可分为原发性和继发性两种。原发性肺动脉高压原因不明，发病率很低；继发性肺动脉高压常见。肺动脉高压的病理改变主要是肺血管收缩痉挛、肺血管重构。80年代开始应用钙通道阻滞剂治疗肺动脉高压，通过抑制血管平滑肌L型钙通道，减少钙内流，使血管平滑肌舒张。钙通道阻滞剂对原发性肺动脉高压效果较好，对继发性COPD的肺动脉高压效果不确切，但硝苯地平效果较好。硝苯地平能迅速降低肺血管阻力，增加心输出量，多数病例能降低肺动脉压。 2.4 对心律失常的治疗 2.4.1 对室上性心律失常可选用维拉帕米治疗，特别是阵发性室上性心动过速可选用维拉帕米静脉注射效果明显，但应注意心脏停搏的危险。 2.4.2 急性房颤或阵发性房颤急性发作均可选用维拉帕米、地尔硫卓，慢性持续性房颤可选用维拉帕米、地尔硫卓口服。对永久性房颤，心功能良好者可选用维拉帕米或地尔硫卓。 2.5 对心肌病的治疗 2.5.1 对原发性扩张性心肌病的治疗，应早期进行药物干预，以减轻免疫介导的心肌损害。因此，早期使用钙通道阻滞剂地尔硫卓可以干预抗体介导的心肌损害，以利心肌保护。 2.5.2 对肥厚性心肌病患者，由胸闷、心悸症状时，可使用维拉帕米、地尔硫卓。对流出道梗阻明显的肥厚性心肌病患者，有严重气短症状时，应用β阻滞剂疗效不佳时使用大剂量维拉帕米有时能收到较好效果。 2.6 对冠心病的治疗 钙通道阻滞剂可选择性阻滞心肌、血管平滑肌细胞慢钙离子通道，减少钙离子内流，产生心肌舒张或血管扩张效应，明显改善心肌缺血，对伴有冠状动脉痉挛的自发性心绞疼和变异性心绞疼有效。但应选用地尔硫卓或维拉帕米，不宜选用二氢吡啶类药物，如硝苯地平、尼卡地平、氨氯地平、非洛地平等。因此类药物可因起反射性心动过速、冠状动脉窃血现象，从而加重心肌缺血，可使心梗患者死亡率增加，不稳定性心绞疼患者和急性心肌梗死患者禁用速效二氢吡啶类钙通道阻滞剂。 2.7 对咯血