20130520-508 临床文档架构(CDA)的层级结构探讨.pdfVIP

2013中华医院信息网络大会征文，请勿转载 临床文档架构（CDA）的层级结构探讨 ① ② ③ * 姚垚 王力华 李黎 刘帆 *通讯作者 北京大学人民医院 信息科 主任 ①北大国际医院 信息技术部 ②北京大学人民医院 信息科 ③北大国际医院 信息技术部 主任 摘 要 临床文档架构（CDA）是一项以交互为目的的标准，定义了临床文档的结构和语义。 CDA 具有丰富的表达性和灵活性，可以使用结构化的文档体或非xml 格式的文档体来构建一 份临床文档。其中，结构化的文档体当中可以细分出章节层级和条目层级。本文通过举例的 方式，对CDA 的层级结构进行一些简单的探讨。 关键词 临床文档架构 层级结构 1 临床文档架构简介 临床文档架构（Clinical Document Architecture）属于HL7v3 当中一个较为特殊的域， 用可扩展标记语言（XML）编码，与HL7v3 使用同样的数据类型。CDA 主要可用于描述临床 活动的结果信息，可以对应于实际临床活动当中的报告、记录单、病历文书等文档。因为 CDA 以XML 编码，所以其所能表达的内容丰富，同时具有很强的灵活性，不仅能包含文本信 息，还可以包含声音、图像和其他形式的多媒体内容。 2 临床文档架构的层级结构 2.1 临床文档架构的基本结构 CDA 文档可以分为两大部分。第一部分为文档头，用于描述 文档基本信息，包括文档名称、文档生效时间、文档作者、文档所属机构、文档记录对象（即 患者基本信息）。第二部分是文档体，内容为各项临床信息，有格式化与非格式化两种形式。 文档体是CDA 的重要组成部分，也是本文讨论的重点。 当 文 档 的 内 容 可 以 结 构 化 时 ， CDA 应 该 使 用 结 构 化 文 档 体 structuredBody/structuredBody。在结构化文档体中，CDA 设计了两个层级：章节和 条目。这两个层级与整个CDA 文档构成了一个完整的三级结构：文档层级（Document Level）、 章节层级（Section Level）和条目层级（Entry Level）。其各层级的关系为：每一个文档 包含一个至多个章节，每一个章节包含零个至多个条目。以下给出一段XML 样例（此处未包 含文档头部分与各层级的其他细节内容，下同）： ClinicalDocument——检查报告文档 structuredBody——结构化文档体 section……/section——患者病情描述章节 section——检查所用试剂章节 entry……/entry——试剂名称条目 /section section——检查结果章节 entry……/entry——客观所见条目 entry……/entry——主观结论条目 /section /structuredBody /ClinicalDocument 另一方面，CDA 还提供了子章节和子条目的结构，以满足更详细的层级划分需求。在使 用了子章节或子条目的情况下，文档依然符合文档——章节——条目的三级结构。同时不会 出现条目包含章节的情况。 2013中华医院信息网络大会征文，请勿转载 2.2 结构化文档体的结构分析设计 在设计构建一份结构化的CDA 文档时，首要的是对原文 档的内容结构进行分析。本文认为明确各层级之间的界限——尤其是存在子章节和子条目 时，章节层级和条目层级之间的界限——是设计CDA 文档的关键步骤。 下面以一份病历 （部分）为例，对层级划分进行举例。 假设某医疗机构所出具的一份病历（部分）包含以下内容：体格检查、病史、眼科检查、 实验室和过敏。 如下所示： 明显地，体格检查、病史、实验室、眼科检查和药物过敏作为整篇文档的几个大的主要 构成元素，均可以划分为章节层级。那么初步得到以下CDA 结构化文档体结构： 体格检查章节的内容为各个检查项目及其结果值，无子章节。身高、体重和血压均为条 目，不包含子条目。因此体格检查章节的部分就可以表示为以下的CDA 文档结构