子宫颈常见病变的诊断和治疗.docVIP

子宫颈常见病变的诊断和治疗 一、子宫颈的解剖组织学及生理功能 子宫颈是子宫的最低部分，在成年妇女长约2.5--3cm，其下端伸入阴道内者称“子宫颈阴道部”，居阴道以上的部分称“子宫颈阴道上部”。在子宫颈内的腔隙称“子宫颈管”，呈梭形，上口通宫腔，下口（子宫下口）通阴道。未产者子宫口为圆形，边缘光滑整齐，而分娩后的子宫口变为横裂状似鱼嘴样，分为前、后唇，后唇较长，位置也较高。 子宫颈是由纤维、平滑肌及弹力纤维组成，宫颈外被筋膜表面为鳞状上皮，颈管的上皮是单层柱状上皮，而所谓鳞柱交界是指复层鳞状上皮与柱状上皮相连接处。生育年龄的妇女的鳞柱交界常在子宫颈外口，而绝经后则磷柱交界将被挖入子宫内口，所谓移行带、是在生育年龄妇女，常有宫颈管粘膜外翻。固系红色常被误称之为糜烂，在组织学上可见到乳头状结构、外被覆柱状上皮，中间为慢性炎性的千维组织。这种外翻的柱状上皮，不管是损伤或激素引起，以后必将为鳞状上皮所代替，这个区域就称之为移行带。移行带是一个很重要的部位，早期瘤癌及人乳头状瘤病毒感染，多在此处发生。 二、宫颈疾病的诊治要点 （一）宫颈炎 表现为上皮脱落，表面呈颗粒状糜烂；或宫颈管粘膜过度增生，致粘膜过度堆积，形成鲜红色肿块，富含血管，而伸出宫颈管口外称为息肉；或致宫颈管腺口堵塞而形潴留囊肿；或宫颈因纤维组织增生使整个宫颈肥大。 治疗：对宫颈轻度糜烂，可用5%硝酸银溶液涂抹宫颈，每周一次、若一月后仍不见效，可改电熨或冷冻，激光治疗，对重度宫颈糜烂或重度宫颈肥大，可考虑行宫颈椎切、宫颈大部切除，甚至子宫全切除术；对宫颈息肉则行息肉摘除术。 （二）宫颈裂伤 多为产伤所致，当宫颈未充分扩张时，由于急产或手术助产等原因，先露部强行通过而造成宫颈裂伤。产程延长可引起宫颈部分或环状脱落，非产科性宫颈裂伤常发生在刮宫时器械过度扩张宫颈，宫颈裂伤多发生在外口两侧，为重度裂伤未及时修补即形成宫颈陈旧性裂伤。宫颈裂伤多发生在内口，使粘膜下肌纤维和结缔组织分离，将导致内口松弛和宫颈机能不全，利凡诺行中期妊娠引产，因宫缩过强而宫颈扩大缓慢可造成宫颈裂伤并穹窿破裂，当胎儿自后穹窿娩出时未能发现及时修补将形成宫颈阴道瘘。 治疗：对宫颈陈旧裂伤行宫颈裂伤修补术，对宫颈阴道瘘的治疗，主要是瘘孔修补术，对妊娠期宫颈机能不全的保守治疗应卧床休息，抬高臂部以清除妊娠重量对子宫颈已薄弱之内口的压力，并应用大剂量黄体酮以降低子宫对催产素的敏感性而抑制宫缩。但效果无定论。现公认的是在妊娠14-18周时在硬膜外麻醉下行宫颈环扎术。（手术用动脉瘤针将缝合线在宫颈内口水平沿粘膜下缝合一周，在前壁打结，缝扣埋于切口内，颈管内应保持4cm宽度。） （三）宫颈肌瘤 宫颈肌瘤是指生长在子宫颈部的肌瘤，关于肌瘤的起源，根据种子肌瘤的研究，认为肌瘤来自于子宫肌层内未成熟的肌细胞。 其类型安吉刘上的发生部位可分为前壁、后壁、侧壁种悬垂型等等种类型。悬垂型是指从宫颈管内生长，突出在阴道内，有些像粘膜下子宫肌瘤，固形成粘膜下宫颈肌瘤，位于侧壁的宫颈肌瘤亦可想阔韧带内生长；长在后壁的子宫颈肌瘤可向后腹膜生长；长在前壁的肌瘤则可向膀胱宫颈间隙内生长。 在临床上一般多无症状，一旦出现症状常与肌瘤类型有关，如系宫颈粘膜下肌瘤（悬垂型）常有不规则的阴道出血或月经过多，如肌瘤正脱垂入阴道。则可有阴道分泌物增多，成黄水样或血性。如已继发育感染将有臭味或形成溃疡，由于阴道内有六存在将导致性生活障碍。 如系前后侧壁肌瘤增长至一定大小时，将呈现不同程度的对宫颈肌瘤邻近脏器之压迫症状，当宫颈肌瘤压迫膀胱时可出现尿频、尿痛、尿潴留、排尿不畅等症状；当宫颈肌压迫输尿管下端或膀胱三角？移位，也可引起输尿管梗阻而致输尿管积水和肾盂积水及肾盂肾炎； 后壁宫颈肌瘤充满小骨盆腔时，可引起便秘、排便困难或里急—后重等； 嵌顿于骨盆底的宫颈肌瘤导致盆腔充血并加重痔疮的症状，偶然也会遇到因宫颈肌瘤压迫盆底脊神经引起下肢疼痛或坐骨神经痛等。 妇检时，可在宫颈部位扪及肿物，表面光滑，位于宫颈内之前、后或侧壁，见宫颈部分展平，或形月牙状，若肌瘤进一步增大则宫颈可被完全展平，而宫体常被肌瘤推上方而倒向一侧，当宫颈肌瘤坠入阴道时，则将在阴道内见到和触到肌瘤。 治疗：其治疗原则是以手术为主，关于术式选择则应依据宫颈肌瘤的不同类型及具体病变情况而定，如系宫颈粘膜下肌瘤已脱出于阴道内且蒂不甚粗大者，可直接径阴道行肌瘤摘除术或肌剜除术；如系阴道上部或子宫峡部肌瘤且体积巨大，则应经腹先剜除肌瘤核，再行子宫重建整形术或子宫切除术；对巨大宫颈粘膜下肌瘤，需采用经阴、腹联合切除术；对巨大宫颈前壁肌瘤开腹后应先剪开膀胱腹膜反折，下推膀胱后再于肌瘤表面做一横切口，达假色膜下行顿性剥离，剜除肌瘤核，再依次行子宫整复或？摘除全子宫；如系阔韧带内肌瘤，先断扎非肌瘤病