2012年9月份外一科实习生护理查房.docVIP

2012年9月份外一科实习生护理查房 患者雷秀君，男，40岁，于2012年9月19日12时11分因外伤致左胸、左髋部疼痛3小时门诊入院。行胸部骨盆DR示左侧第5、6、8腋侧肋骨骨折，左侧耻骨上下肢骨折。故门诊以“左侧肋骨骨折、骨盆骨折”收住我科。 患者入院时3+小时前从10米高处摔下，左侧肢体先着地，当即患者感左胸部、左髋部剧烈疼痛，不能活动，有明确的外伤史，以外伤致左胸、左髋部疼痛3+小时为主症，无心慌、胸闷、气紧，无昏迷、恶心、呕吐、腹痛、腹胀、腰痛、四肢抽搐、大小便失禁等现象。自诉有精神病史。查体：生命体征平稳，神清，急性痛苦病容，平车推人病房，查体合作。皮肤巩膜无黄染。心、腹未见异常。胸廓对称无畸形，左胸有压痛。双侧呼吸动度对称，双肺呼吸音清未闻及干湿啰音。 病因： 从高处摔下致左侧肢体先着地，直接暴力作用于左胸，骨折端向内折断，同时胸内成损伤和骨盆损伤。 临床表现： 1胸痛：受伤处疼痛，深呼吸，咳嗽或变动体位时加重 2骨折处有压痛及挤压痛：可触及骨折断端或骨擦感。 辅助检查： 胸部、骨盆x线显示左侧第5、6、8腋侧肋骨骨折，左侧耻骨上下支骨折。 护理诊断： 1左侧第5、6、8腋侧肋骨骨折 2 骨盆骨折 3全身多处皮肤软组织擦挫伤 护理措施： 严密观察病情变化,监测生命体征、神志、胸腹部活动以及气促、发绀、呼吸困难等情况并做好记录.建立静脉通道,双侧鼻导管3L/分吸氧.安置心电监护. 观察胸部呼吸情况,以便及早发现有无皮下气肿,纵膈气肿的演变 保持有效牵引 每天检查牵引装置及效果、包扎的松紧度、有无滑脱或松动。 保持牵引锤悬空、滑车灵活。 嘱咐病人家属不要擅自改变体位，不能随便增减牵引重量。 颅骨牵引者应每日将颅骨牵引弓靠拢压紧螺母拧紧0.5—1圈，防止颅骨牵引弓松脱。肢体牵引时应每日测量两恻肢体的长度，避免发生过度牵引. 做好饮食护理,多食水果蔬菜忌辛辣油腻,防止便秘.做好心理护理解除患者焦虑紧张情绪. 观察皮肤有无受压，有无水泡体形瘦弱者可加以棉垫，必要时遵医嘱给以止痛药。保持患者皮肤清洁干燥,及时更换被服,按摩背部,骶尾部避免压疮 维持有效血液循环：密切观察病人患肢末梢血液循环情况，检查局部包扎有无过紧，牵引重物是否过大。若局部出现青紫、肿胀、发冷、麻木、疼痛、运动障碍以及脉搏细弱时，应详细检查、分析原因并及时报告医生 预防感染：骨牵引时，穿针处皮肤应保持清洁，以无菌敷料覆盖。每日用75﹪乙醇消毒穿针处，针眼处如有分泌物或痂皮，应用棉签将其擦去，防止痂下积脓以防感染。 治疗要点： 予以吸氧，心电监护，卧床休息，抗炎，止血、对症治疗，行左下肢持续性骨牵引。 预防并发症： 对于牵引病人应该注意观察并预防足下垂、压疮、坠积性肺炎、便秘、等并发症。 ⑴　足下垂：腓总神经位置较浅，容易受压，引起足下垂，因此，下肢水平牵引时，应在膝外侧垫棉垫，防止压迫腓总神经。 （2）压疮：由于持续牵引和长期卧床，骨隆突部位易受压形成压疮，如肩背部、骶尾部、双侧髂嵴、膝踝关节、足后跟，故应用棉垫、软枕、棉圈、气垫等加以保护。保持床单位清洁、平整和干燥。若皮肤受压发红，可贴水胶体敷料。 ⑶　坠积性肺炎：长期卧床、头低脚高位，尤其是抵抗力差的老人易发生坠积性肺炎鼓励病人每日定时利用牵引架上拉手抬起上身，做深呼吸运动及有效咳嗽，以利肺部扩张。在保持有效牵引的条件下，用扶手练习起坐，协助病人每日定时变换体位。 ⑷　便秘：与长期卧床及水分摄入不足有关。鼓励病人多饮水，进食高纤维食物。每日做腹部按摩，刺激肠蠕动：先由右下腹至右上腹，由左上腹至左下腹达耻骨联合上方。如已有便秘，可口服20％甘露醇液，每日3次，每次30ml，也可用开塞露、甘油灌肠剂或用肥皂水灌肠 健康教育： 1皮肤完整性受损 （1）勤按摩，把两手放入臀部底下轻轻按摩每1-2时一次，每次20-30分钟。 （2）骨突出部位垫气圈、海棉圈。 （3）保持床单平整、干燥。 （4）温水擦洗每日两次。 2疼痛 （1）体位平卧、固定减少搬动避免损伤血管神经。 （2）牵引维持有效，复位可以减轻疼痛。 （3）分散注意力。看书、听音乐、聊天等可以转移疼痛信息。 （4）必要时给予止痛剂