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骨科医疗纠纷特点与防范 发布时间:2007/2/21 21:11:13 作者: 责任编辑: 来源:中国中医药报 作者：敖新华，来源：中国中医药报随着现代工业发展，交通事故、工伤意外事故发生率居高不下，骨科创伤病人增多；不良生活方式、人口老龄化、生活质量需求提高，使骨病求治比率上升；各种新的手术方式引进，生物工程医学、生物力学发展，新的植入矫形材料层出不穷，整体骨科求诊病员、手术人数不断增加。并且骨科病员“致死率低、致残率高”特点，使骨科医疗纠纷呈现上升趋势，作者结合从事骨科及医疗纠纷处理体会，作以下几点剖析：一、诊断方面：漏诊主要是创伤病员，特别是多发伤，漏诊非主要部位骨折、脱位、血管神经损伤；或由于头、胸腹内脏伤严重，延迟诊断骨折脱位引起纠纷。漏诊有些并不会造成不良后果，如线形骨折，跖趾骨无移位骨折；有些则造成骨折畸形愈合或不愈合，或神经肌腱损伤造成关节活动障碍。究其原因主要有以下特点：（1）创伤严重，检查时间、手段限制，如合并胸腹联合伤，出血性休克需首要检查及处理的是大出血，检查重点在胸腹，四肢畸形难免漏检。（2）辅助科室缺乏必要沟通协调，如申请股骨全长X光片，仅拍摄中下段，可能遗漏股骨颈、粗隆部合并骨折。（3）某些部位骨折特殊性，如肋骨骨折、股骨颈骨折、舟状骨等线形骨折，伤后摄片往往不易显示，而需1—2周骨质吸收后方可能再现骨折线，如这期间未限制活动，可能造成移位骨折。（4）全身疾病骨关节表现，仅局限于专科考虑，如转移性肿瘤骨痛、肺癌引起肩痛，初期误诊为骨质疏松、肩周炎，明确诊断后患者或（和）家属常以漏诊为由追究医院、医生的责任，特别是涉及到伤情判定、第三者经济赔偿等因素时。二、治疗方面：主要是四个环节容易诱发纠纷：即是否手术治疗，什么时候手术，做什么样的手术，选择怎样的植入物。手术与否在门、急诊需要立即做出判断，开放性骨折等手术不容置疑，但诸如闭合移位Colles骨折、腰椎间盘突出症等疾病就有一个医生个人经验、手术观念、医院习惯的判断问题，不能一概而论，由此容易留下隐患，在此医院主张手术，彼医院认为非手术为宜，使患者无所适从，一旦治疗效果不满意，就以子之矛，攻子之盾。选择手术时机直接决定手术效果，即使相同部位骨折，由于年龄、伤力大小、软组织条件、全身情况不同，医生会选择不同时段手术，自然就可能出现先入院者后手术、后入院者先手术的情况，偶然有患者不理解而误认为医生故意延误手术时间。手术方式也是医患争议焦点之一，是姑息性手术还是根治性手术，是一期手术还是分期手术，象股骨颈骨肿瘤，良性可以刮除植骨内固定，侵袭性的则需肿瘤切除；特别人工假体，术前有时难以判定，贸然手术不易为患者接受。骨科植入物选择对手术成功与否、治疗费用的产生影响较大，医患双方应予充分关注。一般而言进口材料力学稳定，型号齐全，器械配套良好，相对价格较贵，某些与国人解剖有差异；国内产品品牌较多，价格低廉，符合国人经济水平。一般手术医生会根据病情、年龄、职业、经济实力，做出合理选择。但由于植入物生物相容性、金属疲劳、过度活动等原因，可能发生术后排异、断钉、费用昂贵等问题，病员因此会追溯术中植入物选择得当与否。三、康复方面：骨科疾病特别是创伤骨科康复直接影响治疗效果，决定功能恢复程度。因为国内经济水平、医院床位设置等因素，真正开展住院康复病员较少，因此，该阶段未恰当处理引发纠纷不在少数。康复初期过早或不恰当活动，或者自拆外固定石膏等引起骨折移位，轻者再复位，重者重新内固定畸形愈合，患者不满；植入物松动，断裂无效，主要与局部生物力学不稳定、植入方法、金属疲劳等诸多因素相关，因有影像学证据，最易为患者诟病，特别是症状不缓解，残留功能障碍时，易将全部不良后果归咎为此；与过度活动相反，部分患者担心骨折移位，不敢功能锻炼，尤其关节部位骨折，最后因粘连等造成关节僵硬，影响部分劳动和生活能力，诉诸医疗处理不当；还有极少部分儿童骨骺损伤，数年后出现发育性畸形，如肘部骨骺损伤引起肘内翻，也会责难首诊医院。 骨科医疗纠纷特点与防范 综合上述已经发生过或可能发生的医疗纠纷，结合《医疗事故处理条例》，作者认为可以从以下各环节尽可能化解医疗风险，更好地服务患者，保护自我：1.努力提高业务水平，跟踪骨科发展前沿发展方向，既要充分利用CT、MRI等新技术、新方法，又要练好基本功，通过认真体检“望、触、动、量”即能发现不少骨科阳性体征，真正为患者提供优质、高效诊疗服务。贯通临床各科，扩大诊断思路，既要擅长本科，也要鉴别他科疾病，减少误、漏诊。尽管各种新的检查设备仪器日新月异，但由于个体，疾病差异，不能完全避免误漏诊，因此预防措施时时跟进，如对可疑骨折等重复对照检查，加强随诊，采取预防性制动保护等。2.因人因时而异，充分尊重患者权利，选择合理治疗方案。由于治疗模式、